Khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ đem lại lợi ích tối đa khi người dân sử dụng thẻ BHYT. Vậy khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ bao gồm những trường hợp nào và các thủ tục để hưởng bảo hiểm y tế với những trường hợp này là gì? Cùng eBH tìm hiểu trong bài viết dưới đây.

Tổng hợp các quy định về khám chữa bệnh đúng tuyến 2023

1. Khám chữa bệnh đúng tuyến là gì?

Khám chữa bệnh đúng tuyến là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc khám chữa bệnh tại tuyến trên mà có giấy chuyển tuyến của bác sĩ điều trị theo quy định. Khi khám chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vị được hưởng với mức hưởng bảo hiểm y tế cao nhất.

Theo Điều 6, Thông tư 30/2020/TT-BYT đã liệt kê cụ thể các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được coi là đúng tuyến bao gồm:

“1. Người bệnh đến khám, chữa bệnh đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT của người đó.

2. Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.

Lưu ý: Trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện.

3. Người bệnh trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào trên toàn quốc.

Lưu ý: Trường hợp này phải có đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu của bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận, ghi vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.

4. Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT, bao gồm:

+ Người được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

+ Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện (tính cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh) chuyển đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

+ Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến vẫn được cơ sở khám, chữa bệnh nơi tiếp nhận thực hiện khám, chữa bệnh BHYT.

+ Người bệnh có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở y tế khác, bao gồm cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở y tế; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế đang điều trị.

+ Được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT liên quan đến người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn.

5. Người bệnh có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng quy định.

7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến.

8. Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.”

Như vậy, các trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký, được chuyển tuyến được sự cho phép hoặc những trường hợp cấp cứu, điều trị tình trạng nguy hiểm sẽ được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến.

Bên cạnh đó, hiện nay Luật BHYT cũng quy định rõ 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến người tham gia BHYT cũng cần lưu ý.

Trường hợp KCB tại cơ sở y tế dự phòng được coi là đúng tuyến

1.1 Khám chữa bệnh tại trung tâm y tế dự phòng có được coi là đúng tuyến không?

Trung tâm y tế dự phòng là đơn vị sự nghiệp y tế công lập trực thuộc Sở Y tế, có chức năng chỉ đạo, tổ chức thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng trên địa bàn tỉnh, tổ chức thực hiện các dịch vụ công về y tế theo quy định của pháp luật.

Khám chữa bệnh ở trung tâm y tế dự phòng có thể được coi là khám đúng tuyến trong một số trường hợp sau:

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trung tâm y tế dự phòng.

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trung tâm y tế dự phòng cùng tỉnh.

- Người bệnh trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại trung tâm y tế dự phòng.

- Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT liên quan đến người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn.

- Người bệnh có giấy tờ chứng minh đang tạm trú ở tại địa phương khác trong thời gian làm việc lưu động, đi công tác, học tập trung được khám, chữa bệnh ban đầu tại trung tâm y tế dự phòng cùng tỉnh hoặc thành phố.

Nếu không thuộc các trường hợp nêu trên, người bệnh sẽ được coi là khám chữa bệnh trái tuyến hoặc vượt tuyến và sẽ được hưởng mức BHYT thấp hơn khi khám ở trung tâm y tế dự phòng.

2. Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh đúng tuyến như sau:

Chi phí khám chữa bệnh là tổng chi phí thực hiện các dịch vụ y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế, dịch vụ hỗ trợ kỹ thuật y tế và chi phí thuốc, vật tư y tế tiêu hao trong quá trình khám chữa bệnh.

Bên cạnh đó, đối với người bệnh có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT như sau:

a) Đối với người tham gia BHYT có ký hiệu số 1 trên thẻ BHYT (ở ô thứ hai của dòng mã thẻ BHYT): Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT và chi phí vận chuyển sẽ được thanh toán 100%. Tuy nhiên, không áp dụng tỷ lệ thanh toán cho một số loại thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

b) Đối với người tham gia BHYT có ký hiệu số 2 trên thẻ BHYT: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT và chi phí vận chuyển sẽ được thanh toán 100%.

c) Đối với các trường hợp có chi phí khám bệnh, chữa bệnh một lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã, BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

d) Đối với những người đã tham gia BHYT liên tục trong ít nhất 5 năm tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và đã chi trả số tiền khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ các chứng từ chứng minh việc chi trả để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

đ) Người tham gia BHYT có ký hiệu số 3 trên thẻ BHYT sẽ được thanh toán 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT.

e) Người tham gia BHYT có ký hiệu số 4 trên thẻ BHYT sẽ được thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT.

f) Người tham gia BHYT có ký hiệu số 5 trên thẻ BHYT sẽ được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, cũng như chi phí vận chuyển.

2.1 Có cần giấy tờ gì khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến không?

Khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến, người bệnh cần mang theo các giấy tờ sau:

- Thẻ BHYT hoặc giấy chứng nhận tham gia BHYT (nếu thẻ BHYT bị mất hoặc hỏng). Hiện nay người bệnh có thể sử dụng hình ảnh thẻ BHYT tích hợp trên VNeID/ VssID để thay thế cho thẻ BHYT giấy.

- Thẻ CMND/ CCCD/hộ chiếu hoặc giấy tờ cá nhân khác (có ảnh).

- Giấy chuyển tuyến (nếu được chuyển từ cơ sở y tế khác).

- Giấy hẹn khám lại (nếu có).

- Giấy tờ chứng minh đang tạm trú ở địa phương khác trong thời gian làm việc lưu động, đi công tác, học tập trung (nếu có).

Bạn nên mang theo các giấy tờ gốc và bản sao để cơ sở y tế xác nhận. Nếu không có thẻ BHYT hoặc giấy chứng nhận tham gia BHYT, bạn phải có giấy xác nhận của cơ quan quản lý BHYT nơi bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Quy định về thủ tục khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến

3.Thủ tục hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Sau khi hoàn tất quá trình khám chữa bệnh theo BHYT, bệnh nhân sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế. Quy trình đăng ký chi trả BHYT tại cơ sở y tế sẽ được thực hiện theo các bước sau:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ khám chữa bệnh BHYT bao gồm các giấy tờ sau:

- Thẻ BHYT còn hiệu lực của bệnh nhân.

- Giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ như chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân.

Người lao động cần chuẩn bị hồ sơ khám chữa bệnh BHYT trước khi tiến hành thủ tục hưởng BHYT. Tùy thuộc vào từng trường hợp khám chữa bệnh cụ thể của người lao động, có thể yêu cầu thêm một số giấy tờ như:

- Hồ sơ chuyển viện bao gồm giấy giới thiệu chuyển viện và tóm tắt hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.

- Giấy hẹn tái khám của cơ sở khám chữa bệnh (hoặc ghi trong sổ khám chữa bệnh) theo quy định của Bộ Y tế.

- Giấy đăng ký tạm trú theo quy định pháp luật.

- Giấy công tác hoặc quyết định cử đi học từ cơ quan, đơn vị quản lý người lao động.

Bước 2: Nộp hồ sơ khám chữa bệnh BHYT.

Người lao động nộp hồ sơ khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế mà họ đến khám chữa bệnh. Cơ sở y tế sau khi tiếp nhận hồ sơ sẽ liên kết với:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định, ví dụ như Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh.

- Cơ quan hoặc cá nhân được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu có).

- Cơ quan phối hợp (nếu có), ví dụ như Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh.

Bước 3: Thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp tại cơ sở y tế.

Sau khi hoàn tất thủ tục khám chữa bệnh BHYT, bệnh nhân sẽ được cơ sở y tế hỗ trợ giải quyết ngay và không mất thêm bất kỳ chi phí nào. Chi phí bệnh nhân phải trả khi kết thúc điều trị sẽ được trừ đi khoản tiền hưởng thuộc chế độ của BHYT.

Trên đây là những chia sẻ về việc khám chữa bệnh đúng tuyến BHYT. Phần mềm bảo hiểm xã hội eBH hy vọng có thể cung cấp cho bạn những kiến thức hữu ích.