Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến tại cơ sở y tế theo quy định sẽ được Quỹ BHYT hỗ trợ chi trả chi phí ở mức tối đa theo mức hưởng quy định. Vậy khám chữa bệnh đúng tuyến là gì? Trường hợp và quy trình làm thủ tục hưởng chi tiết. Tất cả sẽ được EBH chia sẻ đến bạn trong bài viết dưới đây.

Khám chữa bệnh đúng tuyến tại nơi đăng ký KCB ban đầu

1. Khám chữa bệnh đúng tuyến là gì?

Khám chữa bệnh đúng tuyến là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc khám chữa bệnh tại tuyến trên mà có giấy chuyển tuyến của bác sĩ điều trị theo quy định. Khi khám chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng bảo hiểm y tế cao nhất.

1.1 Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định

Căn cứ theo Điều 6, Thông tư số 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được coi là đúng tuyến bao gồm có 08 trường hợp sau:

TH1: Người bệnh có thẻ BHYT đến khám chữa bệnh tại đúng cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT của người đó.

TH2: Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.

Trường hợp, trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện.

TH3: Người bệnh trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào trên toàn quốc.

Lưu ý: Trường hợp này phải có đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu của bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận, ghi vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.

TH4: Người bệnh được chuyển tuyến BHYT, trong các trường hợp bao gồm:

1) Người được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2) Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện (tính cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh) chuyển đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

3) Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến vẫn được cơ sở khám, chữa bệnh nơi tiếp nhận thực hiện khám, chữa bệnh BHYT.

4) Người bệnh có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở y tế khác, bao gồm:

• Cấp cứu;
• Đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở y tế;
• Tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế đang điều trị.

5) Được chuyển tuyến BHYT liên quan đến người mắc bệnh lao (lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn...)

TH5: Người bệnh có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

TH6: Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng quy định.

TH7: Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến.

TH8: Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Như vậy, các trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh theo đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (ghi trên thẻ BHYT); khi được chuyển tuyến BHYT và trong những trường hợp cấp cứu, điều trị tình trạng bệnh nguy hiểm sẽ được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến.

Bên cạnh đó, cũng có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến người bệnh có thẻ BHYT cần lưu ý để hưởng đúng quyền lợi BHYT của mình.

Trường hợp KCB tại cơ sở y tế dự phòng được coi là đúng tuyến

1.2 Khám chữa bệnh tại trung tâm y tế dự phòng có được coi là đúng tuyến không?

Trung tâm y tế dự phòng là đơn vị sự nghiệp y tế công lập trực thuộc Sở Y tế, có chức năng chỉ đạo, tổ chức thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng trên địa bàn tỉnh, tổ chức thực hiện các dịch vụ công về y tế theo quy định của pháp luật.

Khám chữa bệnh ở trung tâm y tế dự phòng có thể được coi là khám đúng tuyến trong một số trường hợp sau:

(1) Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trung tâm y tế dự phòng.

(2) Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trung tâm y tế dự phòng cùng tỉnh.

(3) Người bệnh trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại trung tâm y tế dự phòng.

(4) Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT liên quan đến người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn.

(5) Người bệnh có giấy tờ chứng minh đang tạm trú ở tại địa phương khác trong thời gian làm việc lưu động, đi công tác, học tập trung được khám, chữa bệnh ban đầu tại trung tâm y tế dự phòng cùng tỉnh hoặc thành phố.

Nếu không thuộc các trường hợp nêu trên, người bệnh sẽ được coi là khám chữa bệnh trái tuyến hoặc vượt tuyến và sẽ được hưởng mức BHYT thấp hơn khi khám ở trung tâm y tế dự phòng.

2. Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) thuộc nhóm đối tượng hưởng BHYT được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế với mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

Trong đó, chi phí khám chữa bệnh là tổng chi phí thực hiện các dịch vụ y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế, dịch vụ hỗ trợ kỹ thuật y tế và chi phí thuốc, vật tư y tế tiêu hao trong quá trình khám chữa bệnh.

Bên cạnh đó, đối với người bệnh có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT như sau:

a) Đối với người tham gia BHYT có ký hiệu số 1 trên thẻ BHYT (ở ô thứ hai của dòng mã thẻ BHYT): Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT và chi phí vận chuyển sẽ được thanh toán 100%. Tuy nhiên, không áp dụng tỷ lệ thanh toán cho một số loại thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

b) Đối với người tham gia BHYT có ký hiệu số 2 trên thẻ BHYT: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT và chi phí vận chuyển sẽ được thanh toán 100%.

c) Đối với các trường hợp có chi phí khám bệnh, chữa bệnh một lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã, BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

d) Đối với những người đã tham gia BHYT liên tục trong ít nhất 5 năm tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và đã chi trả số tiền khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ các chứng từ chứng minh việc chi trả để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

đ) Người tham gia BHYT có ký hiệu số 3 trên thẻ BHYT sẽ được thanh toán 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT.

e) Người tham gia BHYT có ký hiệu số 4 trên thẻ BHYT sẽ được thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT.

f) Người tham gia BHYT có ký hiệu số 5 trên thẻ BHYT sẽ được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, cũng như chi phí vận chuyển.

2.1 Có cần giấy tờ gì khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến không?

Khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến, người bệnh cần mang theo và xuất trình tại cơ sở khám chữa bệnh các loại giấy tờ sau:

(1) Thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) hoặc giấy chứng nhận tham gia BHYT (nếu thẻ BHYT bị mất hoặc hỏng).

Ngoài ra người có thẻ BHYT cũng có thể sử dụng thẻ BHYT điện tử (hình ảnh thẻ BHYT tích hợp trên VNeID/ VssID) có thể thay thế cho thẻ BHYT giấy.

(2) CMND/CCCD/hộ chiếu/Thẻ căn cước (hoặc giấy tờ cá nhân khác có hình ảnh) dùng để xuất trình.

(3) Giấy chuyển tuyến bằng giấy hoặc giấy chuyển tuyến điện tử trên VNeID (nếu bệnh nhân được chuyển tuyến từ cơ sở y tế khác).

(4) Giấy hẹn khám lại (nếu có).

(5) Giấy tờ chứng minh đang tạm trú ở địa phương khác trong thời gian làm việc lưu động, đi công tác, học tập trung (nếu có).

Bệnh nhân hoặc thân nhân khi thực hiện thủ tục chuyển tuyên BHYT cần mang theo các giấy tờ hợp lệ để cơ sở y tế xác nhận theo quy định. Trường hợp bệnh nhân không có thẻ BHYT hoặc giấy chứng nhận tham gia BHYT thì cần phải có giấy xác nhận của tổ chức dịch vụ thu/cơ quan BHXH nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của bệnh nhân.

Quy trình các bước làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến

3.Thủ tục hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh đúng tuyến để hưởng quyền lợi BHYT tối đa cần thực hiện làm thủ tục hưởng BHYT theo đúng quy định. Người thực hiện làm thủ tục có thể là người bệnh (có thẻ BHYT) hoặc thân nhân của họ.

Quy trình đăng ký khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến gồm các bước như sau:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ hưởng BHYT. Hồ sơ bao gồm 02 giấy tờ chính sau:

(1) Thẻ bảo hiểm y tế (bản photo);

(2) Thẻ căn cước hoặc CCCD 12 số (bản photo);

Người bệnh có thể tự chuẩn bị bản sao 02 loại giấy tờ trên kèm mang theo bản gốc để xác minh hoặc xuất trình giấy tờ gốc (bản giấy) hoặc bản điện tử trên thiết bị di động cho nhân viên y tế tại cơ sở khám chữa bệnh để được hỗ trợ làm hồ sơ theo quy định.

Ngoài ra, trong một số trường hợp người bệnh tái khám hoặc không phải khám chữa bệnh BHYT lần đầu tại cơ sở y tế. Tùy từng trường hợp, hồ sơ KCB có thể phải bổ sung thêm một số giấy tờ khác như:

• Hồ sơ chuyển viện bao gồm giấy giới thiệu chuyển viện và tóm tắt hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.
• Giấy hẹn tái khám của cơ sở KCB (hoặc ghi trong sổ khám chữa bệnh) theo quy định của Bộ Y tế.
• Giấy đăng ký tạm trú.
• Giấy công tác hoặc quyết định cử đi học từ cơ quan, đơn vị quản lý người lao động.

Bước 2: Nộp hồ sơ khám chữa bệnh BHYT.

Sau khi kết thúc quá trình khám chữa bệnh tại cơ sở y tế, bệnh nhân cần nộp lại hồ sơ khám chữa bệnh BHYT cho cơ sở y tế khám chữa bệnh để thực hiện việc tính toán chi phí khám chữa bệnh có BHYT.

Đồng thời, Cơ sở y tế sau khi tiếp nhận hồ sơ sẽ thực hiện liên kết với Cơ quan có thẩm quyền quyết định hoặc cơ quan phối hợp (nếu có) thường là cơ quan BHXH cấp tỉnh hoặc Cơ quan/cá nhân được uỷ quyền phân cấp (nếu có) thực hiện việc chi trả BHYT cho bệnh nhân.

Bước 3: Bệnh nhân được thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp tại cơ sở y tế.

Căn cứ theo mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT, người bệnh sẽ được Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi hưởng theo quy định ngay tại cơ sở KCB và không mất thêm bất kỳ chi phí nào. Trong trường hợp bệnh nhân điều trị (sử dụng thuốc, vật tư Y tế... ) không thuộc phạm vi chi trả của BHYT theo quy định thì khoản phát sinh đó sẽ do người bệnh tự chi trả.

Trên đây là những chia sẻ về việc khám chữa bệnh đúng tuyến BHYT từ Phần mềm bảo hiểm xã hội EBH, mong rằng đã có thể cung cấp cho bạn những thông tin hữu ích. Nếu bạn cần hỗ trợ xin vui lòng liên hệ với cơ sở KCB BHYT nơi điều trị hoặc gọi điện thoại đến tổng đài CSKH BHYT của BHXH Việt Nam 1900 9068 (cước là 1000đ/phút) để được tư vấn thêm.

Tài Phạm