Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến là tình trạng khá phổ biến hiện nay. Theo đó mức hưởng trong trường hợp này thường thấp hơn so với khi thăm khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến. Vậy khám bệnh trái tuyến là gì và mức hưởng cụ thể được quy định như thế nào? Hãy cùng eBH tìm hiểu chi tiết trong bài viết dưới đây.

Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

1. Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Theo quy định thì người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc mua BHYT tự nguyện đều phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến địa phương ở cấp huyện thị xã nơi sinh sống hoặc làm việc. Việc bạn khám chữa bệnh ở những bệnh viện khác thuộc cấp tỉnh, thành phố hay ở 1 huyện/ thị xã khác không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu có thể được coi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến (trừ một số trường hợp).

1.1 Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

Hiện nay chưa có bất cứ quy định cụ thể bằng văn bản chỉ rõ về khái niệm BHYT trái tuyến. Tuy nhiên lại có quy định cụ thể về bảo hiểm y tế đúng tuyến. Cụ thể:

Căn cứ vào Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:

"1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn."

4. Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.

5.Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh có bệnh khác kèm theo.

6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.”

Như vậy, những trường hợp người tham gia khám chữa bệnh BHYT không thuộc 6 trường hợp kể trên sẽ được coi là khám bệnh BHYT trái tuyến/ BHYT không đúng tuyến.

Mức hưởng trong trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến & vượt tuyến

2. Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Theo quy định tại Khoản 4, Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung năm 2024), người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến vẫn được quỹ BHYT hỗ trợ chi trả. Mức thanh toán sẽ dựa trên tỷ lệ phần trăm của quyền lợi BHYT quy định. Cụ thể như sau:

2.1 Thanh toán 100% của mức hưởng

- Khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

- Đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

- Khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

- Khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

- Khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

- Khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

2.2 Thanh toán từ 50% đến 100% của mức hưởng

Khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại Điểm a và Điểm đ, Khoản 4, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại Khoản 17, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.

2.3 Thanh toán 50% của mức hưởng

Khi khám chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định.

2.4 Thanh toán 40% của mức hưởng

Khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các Điểm a, b, đ, Khoản 4, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại Khoản 17, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.

Như vậy, khi người có thẻ BHYT tự ý khám chữa bệnh tại cơ sở không đúng với nơi đăng ký ban đầu, quỹ BHYT vẫn sẽ hỗ trợ chi trả chi phí điều trị. Tuy nhiên, mức thanh toán sẽ khác nhau tùy vào từng trường hợp, dựa trên tỷ lệ phần trăm quyền lợi BHYT được quy định.

Người lao động khám sức khỏe không được hưởng BHYT

3. Trường hợp có BHYT không được BHYT chi trả từ 01/7/2025

Căn cứ Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và Khoản 18, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định 12 trường hợp có BHYT cũng không được chi trả chi phí khám chữa bệnh từ ngày 01/7/2025 gồm:

1. Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

10. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh thuộc 1 trong 12 trường hợp trên sẽ không được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị dù là khám bệnh trái tuyến hay đúng tuyến.

Trên đây là những thông tin cập nhật mới nhất liên quan đến việc KCB BHYT trái truyến từ Bảo hiểm xã hội điện tử eBH, người bệnh thuộc trường hợp này sẽ được hưởng mức hỗ trợ chi trả thấp hơn (trừ một số trường hợp đặc biệt). Việc nắm rõ các quy định về KCB trái tuyến này sẽ giúp người bệnh chủ động hơn trong việc đi khám chữa bệnh hưởng BHYT để chăm sóc sức khỏe của bản thân.

Nguyệt Nga

Bài viết liên quan: