CỔNG GIAO DỊCH BẢO HIỂM XÃ HỘI ĐIỆN TỬ

Dịch vụ I-VAN THAISONSOFT - BHXH Việt Nam

Miền bắc: 1900.55.88.73
Miền Trung, Nam: 1900.55.88.72

3 điều cần biết khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến

Bởi ebh.vn - 28/02/2020

Trong rất nhiều trường hợp người lao động buộc phải đi khám bảo hiểm trái tuyến, khám bảo hiểm trái tuyến đôi khi sẽ làm giảm lợi ích của người lao động. Khám bảo hiểm trái tuyến và 3 điều cần biết khi khám bảo hiểm trái tuyến là gì? Người lao động cần hiểu luật, nắm chắc thông tin và chủ động về tài chính khi đi khám bảo hiểm trái tuyến.

Khám chữa bệnh BHYT trái tuyến người dân cần lưu ý những gì?

Khám chữa bệnh BHYT trái tuyến người dân cần lưu ý những gì?

1. Khám bảo hiểm trái tuyến

Thông thường khi mua bảo hiểm y tế (BHYT) bạn sẽ phải đăng ký một cơ sở y tế tuyến địa phương ở cấp huyện thị xã nơi mình sinh sống, làm việc. Việc bạn khám chữa bệnh ở những bệnh viện khác thuộc cấp tỉnh, thành phố hay ở 1 huyện, thị xã khác không phải là nơi đăng ký trong BHYT được cho là khám bảo hiểm trái tuyến.

Căn cứ vào Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

" 1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn."

4. Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.

5.Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo.

6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.”

Những trường hợp khám bảo hiểm không đúng tuyến được coi là khám bảo hiểm trái tuyến. Khám bảo hiểm thông tuyến là trường hợp đặc biệt của khám bảo hiểm trái tuyến, tuy nhiên Căn cứ Khoản 4, Điều 22 Luật BHYT sửa đổi năm 2014 khám bảo hiểm thông tuyến sẽ được tính như khám bảo hiểm đúng tuyến.

2. 3 điều cần biết khi đi khám bảo hiểm trái tuyến

Khám bảo hiểm trái tuyến đôi khi lại trở thành gánh nặng của không ít các gia đình bởi chi phí phí khám chữa bệnh sẽ cao hơn rất nhiều so với việc khám chữa bệnh đúng tuyến. Để đảm bảo lợi ích cho mình và có những quyết định đúng đắn tốt nhất, tránh những vấn đề không mong muốn xảy ra bạn cần nắm được 3 điều cần biết sau khi đi khám bảo hiểm trái tuyến.

3 điều cần biết khi khám bảo hiểm trái tuyến 2

3 điều cần biết khi đi khám bảo hiểm trái tuyến

2.1 Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến mới nhất theo luật

Khi đi khám bảo hiểm trái tuyến, vượt tuyến người bệnh vẫn được hưởng BHYT, mức hưởng BHYT được quy định cụ thể căn cứ theo Khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014), người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến trong năm 2019, được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ như sau:

  • Bệnh nhân được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương.
  • Bệnh nhân được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; từ ngày 01/01/2021 bệnh nhân được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh.
  • Bệnh nhân được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tính từ ngày 01/01/2016 tại bệnh viện tuyến huyện.

2.2 Những trường hợp đặc biệt trong khám chữa bệnh trái tuyến

Trong một số trường hợp đặc biệt bệnh nhân khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được tính mức hưởng BHYT giống như mức hưởng khám bảo hiểm y tế đúng tuyến.

Những trường hợp khám bảo hiểm trái tuyến đặc biệt được tính như đối với khám chữa bệnh đúng tuyến:

  • Bệnh nhân là người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
  • Hưởng theo mức hưởng đúng tuyến đối với người tham gia bảo hiểm y tế điều trị nội trú khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước từ ngày 01/01/2021.
  • Bệnh nhân tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến được quy định theo Điều 22, Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 như sau:

  • Được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng thuộc lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân của anh hùng liệt sĩ, hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống ở nơi có điều kiện khó khăn….
  • Được hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, bệnh nhân thuộc hộ cận nghèo, thân nhân của các anh hùng liệt sĩ…
  • Được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Nếu bệnh nhân cùng một lúc nằm trong nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng mức hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

2.3 Các trường hợp không áp dụng BHYT

Dù bạn có tham gia BHYT tuy nhiên nếu bạn đăng ký khám, chữa trị trong những trường hợp được quy định tại Điều 23, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 và Khoản 16 Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì sẽ không được hưởng BHYT dù có khám trái tuyến hay đúng tuyến.

3 điều cần biết khi khám bảo hiểm trái tuyến 3

Những trường hợp không áp dụng bảo hiểm y tế.

Quy định 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế theo Pháp luật bao gồm:

  1. Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
  2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
  3. Khám sức khỏe.
  4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
  5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
  6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
  7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
  8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
  9. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
  10. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
  11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
  12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, bài viết này eBH đã chia sẻ đến người lao động về khám bảo hiểm trái tuyến, đúng tuyến. Nếu có những thắc mắc hoặc cần tư vấn gì thêm về khám bảo hiểm trái tuyến các bạn có thể liên hệ cho chúng tôi theo đường dây nóng miền Bắc 02437545222; miền Nam 1900558872 hoặc truy cập website: https://ebh.vn/ và gửi thư về cho chúng tôi. Bảo hiểm xã hội điện tử eBH luôn sẵn lòng giúp bạn.

Tin liên quan

Đăng ký phần mềm kê khai bảo hiểm xã hội eBH
Công ty phát triển công nghệ Thái Sơn Phần mềm khai hải quan điện tử ECUS Phần mềm khai thuế điện tử ETAX Phần mềm hóa đơn điện tử Phần mềm bảo hiểm xã hội điện tử Phần mềm văn phòng điện tử CloudOffice
Đăng ký cấp mã bảo hiểm xã hội lần đầu