Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến là tình trạng khá phổ biến hiện nay. Theo đó mức hưởng trong trường hợp này thường thấp hơn so với khi thăm khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến. Vậy khám bệnh trái tuyến là gì và mức hưởng cụ thể được quy định như thế nào? Việc nắm rõ chính sách và tỷ lệ thanh toán BHYT đối với trường hợp này sẽ giúp bệnh nhân chủ động tài chính và bảo vệ quyền lợi chính đáng của mình.

1. Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Theo quy định thì người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc mua BHYT tự nguyện đều phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến địa phương ở cấp huyện thị xã nơi sinh sống hoặc làm việc. Việc bạn khám chữa bệnh ở những bệnh viện khác thuộc cấp tỉnh, thành phố hay ở 1 huyện/ thị xã khác không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu có thể được coi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến (trừ một số trường hợp).

1.1 Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

Hiện nay chưa có bất cứ quy định cụ thể bằng văn bản chỉ rõ về khái niệm BHYT trái tuyến. Tuy nhiên lại có quy định cụ thể về bảo hiểm y tế đúng tuyến. Cụ thể:

Căn cứ vào Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.

5.Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh có bệnh khác kèm theo.

6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

Như vậy, những trường hợp người tham gia khám chữa bệnh BHYT không thuộc 6 trường hợp kể trên sẽ được coi là khám bệnh BHYT trái tuyến/ BHYT không đúng tuyến.

2. Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Theo quy định tại Khoản 4, Điều 22 của Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2024, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến vẫn được quỹ BHYT hỗ trợ chi trả. Mức thanh toán sẽ dựa trên tỷ lệ phần trăm của quyền lợi BHYT quy định. Cụ thể như sau:

2.1 Thanh toán 100% của mức hưởng

- Khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

- Đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

- Khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

- Khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

- Khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

- Khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

2.2 Thanh toán từ 50% đến 100% của mức hưởng

Khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại Điểm a và Điểm đ, Khoản 4, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại Khoản 17, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế 2024.

2.3 Thanh toán 50% của mức hưởng

Khi khám chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định.

2.4 Thanh toán 40% của mức hưởng

Khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các Điểm a, b, đ, Khoản 4, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại Khoản 17, Điều 1, Luật BHYT năm 2024.

Như vậy, khi người có thẻ BHYT tự ý khám chữa bệnh tại cơ sở không đúng với nơi đăng ký ban đầu, quỹ BHYT vẫn sẽ hỗ trợ chi trả chi phí điều trị. Tuy nhiên, mức thanh toán sẽ khác nhau tùy vào từng trường hợp, dựa trên tỷ lệ phần trăm quyền lợi BHYT được quy định.

3. Trường hợp có BHYT không được BHYT chi trả từ 01/7/2025

Căn cứ Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và Khoản 18, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định 12 trường hợp có BHYT cũng không được chi trả chi phí khám chữa bệnh từ ngày 01/7/2025 gồm:

1. Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

10. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh thuộc 1 trong 12 trường hợp trên sẽ không được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị dù là khám bệnh trái tuyến hay đúng tuyến.

4. Quyền lợi BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến

4.1 Trường hợp nào được coi là khám chữa bệnh ngoại trú

Khám chữa bệnh ngoại trú được hiểu là trường hợp người bệnh đến cơ sở y tế để được khám, chẩn đoán, điều trị nhưng không phải nằm lại cơ sở y tế qua đêm hoặc không được chỉ định điều trị nội trú.

Một số trường hợp thường được coi là khám chữa bệnh ngoại trú:

1. Người bệnh đến bệnh viện khám bệnh, sau đó được kê đơn và về nhà.

2. Khám chuyên khoa, tái khám, kiểm tra sau điều trị nhưng không nhập viện.

3. Thực hiện các thủ thuật, tiểu phẫu hoặc thay băng, rửa vết thương, tiêm truyền điều trị trong ngày theo chỉ định và ra về trong ngày.

4. Người bệnh thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật lý trị liệu… mà không có quyết định nhập viện điều trị nội trú.

Điểm khác biệt lớn nhất của khám bệnh ngoại trú so với khám bệnh nội trú đó là khám bệnh ngoại trú là bệnh nhân không phải làm thủ tục nhập viện điều trị, chỉ khám trong ngày rồi về còn khám bệnh nội trú phải làm thủ tục nhập viện và thường phải lưu trú tại viện nhiều ngày.  

4.2 Quyền lợi BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến

Người bệnh đi khám chữa bệnh ngoại trú đúng tuyến sẽ được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ quyền lợi trên thẻ của người bệnh, gồm 100%, 95% hoặc 80% chi phí trong phạm vi được hưởng).

Tuy nhiên, theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, mức hưởng BHYT đối với trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến (không thuộc trường hợp cấp cứu hoặc có giấy chuyển tuyến) được phân theo từng tuyến bệnh viện.

4.2.1. Mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến từ 1/7/2026

Khi đi khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến mức hưởng sẽ được quy định như sau:

1. Tuyến cơ sở

   → Người bệnh được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (theo chính sách thông tuyến khám chữa bệnh tuyến huyện trên toàn quốc).

2. Tuyến tỉnh

   → Quỹ BHYT không chi trả chi phí khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến. Bệnh nhân phải tự thanh toán 100% chi phí khám, xét nghiệm và thuốc men.

3. Tuyến trung ương

   → Quỹ BHYT không chi trả chi phí khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến. Người bệnh tự chi trả toàn bộ chi phí phát sinh.

4.2.2 Các trường hợp ngoại lệ vẫn được hưởng 100% mức BHYT đúng tuyến khi khám ngoại trú

Căn cứ theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP ngày 1/7/2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến từ 01/7/2026 mức hưởng thay đổi.

Cụ thể, người tham gia BHYT khám ngoại trú trái tuyến tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng theo quy định (thay vì không được chi trả như trước đây).

Ví dụ: Bệnh nhân có thẻ BHYT có mức hưởng 80% thì quỹ BHYT chi trả 40%, thẻ hưởng 95% quỹ BHYT chi trả 47,5%, thẻ hưởng 100% quỹ BHYT chi trả 50% chi phí trong phạm vi được hưởng.

4.3 Quyền lợi khi đi khám ngoại trú trái tuyến trong một số trường hợp đặc biệt

Dù không khám đúng tuyến đăng ký ban đầu hoặc không có giấy chuyển tuyến, người tham gia BHYT vẫn được hưởng mức chi trả như đúng tuyến trong các trường hợp đặc biệt sau:

• Trường hợp cấp cứu

  → Bệnh nhân được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở y tế nào trên toàn quốc và được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT theo mức thẻ quy định.

• Đối tượng đặc thù

  → Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh.

• Bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo, bệnh mãn tính

  → Các trường hợp nằm trong danh mục bệnh cần điều trị dài ngày có giấy hẹn tái khám hoặc giấy chuyển tuyến còn hiệu lực theo từng năm tài chính.

4.3.1 Lưu ý quan trọng để đảm bảo quyền lợi khi đi khám ngoại trú

Để tối ưu chi phí và tránh rủi ro bị từ chối thanh toán BHYT, người bệnh cần lưu ý các vấn đề sau:

• Chuẩn bị đầy đủ giấy tờ

  → Mang theo Căn cước công dân gắn chip (đã tích hợp BHYT), ứng dụng VssID/VNeID hoặc thẻ BHYT giấy kèm giấy tờ tùy thân có ảnh khi làm thủ tục (trường hợp không có căn cước công dân có thể sử dụng thẻ căn cước trên dụng dụng VNeID để làm thủ tục).

• Xin giấy chuyển tuyến hợp lệ

  → Nếu có nhu cầu khám chuyên khoa sâu tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người bệnh nên thực hiện thủ tục xin giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới để được hưởng đúng 100% mức quyền lợi theo quy định.

• Trường hợp chuyển sang điều trị nội trú

  → Nếu khám ngoại trú trái tuyến tại tuyến tỉnh nhưng có chỉ định nhập viện điều trị nội trú, quỹ BHYT sẽ chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi mức hưởng của thẻ.

Chính sách BHYT đối với khám ngoại trú trái tuyến có sự phân hóa rõ rệt giữa các tuyến kỹ thuật nhằm hạn chế tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên. Người tham gia BHYT cần chủ động cập nhật quy định và chuẩn bị thủ tục chuyển tuyến phù hợp để bảo vệ quyền lợi tài chính tối đa khi chăm sóc sức khỏe.

Trên đây là những thông tin cập nhật mới nhất liên quan đến việc KCB BHYT trái truyến từ Bảo hiểm xã hội điện tử eBH, người bệnh thuộc trường hợp này sẽ được hưởng mức hỗ trợ chi trả thấp hơn (trừ một số trường hợp đặc biệt). Việc nắm rõ các quy định về KCB trái tuyến này sẽ giúp người bệnh chủ động hơn trong việc đi khám chữa bệnh hưởng BHYT để chăm sóc sức khỏe của bản thân.

Thu Hương