Chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) do Nhà nước tổ chức nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe toàn dân là một trong những chính sách an sinh xã hội thiết thực được đông đảo người dân, người lao động tham gia. Vậy bảo hiểm y tế là gì? Các quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia. Tất cả sẽ được EBH chia sẻ trong bài viết dưới đây.

Người tham gia được hưởng nhiều quyền lợi về chăm sóc sức khỏe

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Căn cứ theo Khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung tại Khoản 1 Điều 1 Luật BHYT 2014 giải thích khái niệm về bảo hiểm y tế (BHYT) như sau:

Bảo hiểm y tế (healthy insurance) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Mục tiêu của bảo hiểm y tế (BHYT) là giúp làm giảm gánh nặng tài chính cho người tham gia BHYT khi thăm khám chữa bệnh và tạo điều kiện thuận lợi để họ có thể tiếp cận với các dịch vụ y tế chất lượng hơn dựa trên nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người cùng tham gia BHYT.

Chi phí khám chữa bệnh BHYT sẽ do Quỹ bảo hiểm y tế và người bệnh cùng chi trả.

Trong đó, căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 2 Luật BHYT 2008 sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 35 Điều 1 Luật BHYT 2024:

Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của cơ quan bảo hiểm xã hội và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

Năm 2025, các quy định về bảo hiểm y tế vẫn sẽ được áp dụng theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 cho đến hết ngày 30/6/2025. Từ ngày 01/7/2025 nhiều quy định mới trong lĩnh vực BHYT sẽ chính thức áp dụng theo Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2024 có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2025.

1.1 Cơ quan thực hiện bảo hiểm y tế

Cơ quan thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) trước đây là các tổ chức BHYT căn cứ theo Điều 9 Luật BHYT 2008.

Từ 01/7/2025 cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) là cơ quan thực hiện BHYT, điều này được quy định cụ thể tại Khoản 7 Điều 1 Luật BHYT 2024 sửa đổi, bổ sung Điều 9 Luật BHYT như sau:

Cơ quan BHXH có chức năng thực hiện chế độ, chính sách pháp luật về BHYT, quản lý và sử dụng Quỹ BHYT do Chính phủ quy định.

1.2 Các loại hình tham gia BHYT

Năm 2025, tùy theo đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, có hai loại hình tham gia BHYT là tham gia theo hình thức bắt buộc hoặc tự nguyện.

1) Bảo hiểm y tế bắt buộc là một hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý, áp dụng đối với các đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT như người lao động, người sử dụng lao động, cán bộ, công chức, viên chức đều bắt buộc phải tham gia.

2) Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện không nhằm mục đích thu lợi nhuận, áp dụng đối với những người không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc để mọi người dân có cơ hội được chăm sóc sức khỏe hưởng BHYT khi ốm đau bệnh tật.

Người tham gia BHYT tự nguyện được lựa chọn các mức đóng và phương thức đóng phù hợp với nhu cầu và tài chính của mình.

Thành viên trong hộ gia đình tham gia BHYT theo diện hộ gia đình

2. Quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia Bảo hiểm y tế

Căn cứ theo các quy định tại Chương 8 Luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung bởi Luật BHYT 2014 Các quyền và nghĩa vụ của người tham gia BHYT được quy định như sau:

2.1 Quyền lợi của người tham gia BHYT

Căn cứ theo quy định tại Điều 36 Luật BHYT 2008 và Khoản 24 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2014 người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định sẽ được hưởng các quyền lợi sau:

1) Khi đóng BHYT người tham gia được cấp một thẻ bảo hiểm y tế, đây là một giấy tờ quan trọng dùng để xuất trình khi người tham gia đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) tại các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và dùng làm căn cứ để xác định mức hưởng BHYT của người tham gia.

Năm 2025 khi đóng BHYT sẽ được cấp miến phí đồng thời thẻ BHYT giấy và thẻ BHYT điện tử (xem trên VNeID/VssID), hai thẻ này có giá trị sử dụng như nhau và đều có thể dụng để xuất trình tại Cơ sở KCB BHYT.

2) Người tham gia được đăng ký BHYT theo diện hộ gia đình (được bổ sung tại Khoản 24 Điều 1 Luật BHYT 2014), áp dụng đối với các thành viên trong cùng hộ gia đình và đang không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, số thành viên tham gia theo diện hộ gia đình trong cùng năm tài chính càng nhiều thì được giảm trừ mức đóng BHYT.

Từ 01/7/2025, mức đóng BHYT hộ gia đình sẽ căn cứ theo mức tham chiếu mới do Chính phủ quy định.

3) Người tham gia được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh BHYT ban đầu cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản để đăng ký. Tên của cơ sở KCBBĐ được ghi trên thẻ BHYT.

Từ 01/7/2025, người tham gia BHYT được quyền thay đổi nơi ĐK KCBBĐ trong vòng 15 ngày đầu tiên của mỗi Quý (theo quy định tại Khoản 19 Điều 1 Luật BHYT 2024).

4) Người tham gia BHYT được quyền khám chữa bệnh tại các cơ sở KCB BHYT.

5) Người tham gia BHYT được cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo chế độ BHYT. Tùy thuộc vào đối tượng tham gia BHYT, loại bệnh và tuyến điều trị mức hưởng BHYT có thể từ 40% đến 100% chi phí khám chữa bệnh.

6) Người tham gia được quyền yêu cầu cơ quan BHXH, cơ sở KCB BHYT và các cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về các quy định, quy trình, biểu mẫu liên quan đến việc thực hiện quyền lợi BHYT của mình.

7) Người tham gia có quyền khiếu nại, tố cáo các hành vi vi phạm pháp luật về BHYT của các tổ chức, cá nhân liên quan.

2.2 Nghĩa vụ đối với người tham gia BHYT

Căn cứ theo quy định tại Điều 37 Luật BHYT 2008, người tham gia BHYT tại Việt Nam để được hưởng các quyền lợi khi tham gia BHYT phải thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ sau:

1) Thực hiện việc đóng BHYT đầy đủ và đúng thời hạn theo quy định.

2) Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không được cho người khác mượn thẻ để khám chữa bệnh.

3) Khi đi khám chữa bệnh tại cơ sở KCB BHYT phải thực hiện theo quy định về thủ tục KCB BHYT và chấp hành theo quy định, hướng dẫn của cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh.

4) Thực hiện việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoài phần do Quỹ BHYT chi trả.

Mức hưởng BHYT sẽ tùy thuộc vào nhiều yếu tố

3. Mức đóng và mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia

Mức đóng và mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) được quy định tại Khoản 2 và Khoản 3 Điều 3 Luật BHYT 2008 và đã được sửa đổi, bổ sung tại Luật BHYT 2014 và mới nhất tại Luật BHYT năm 2024.

3.1 Quy định về mức đóng BHYT

Căn cứ theo Khoản 2 Điều 1 Luật BHYT 2024 sửa đổi bổ sung Luật BHYT, mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương tháng đóng BHXH bắt buộc, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức tham chiếu tùy theo nhóm đối tượng tham gia BHYT theo quy định.

3.1.1 Trách nhiệm đóng BHYT thuộc về ai?

Năm 2025, trách nhiệm đóng BHYT trước ngày 01/7/2025 được áp dụng theo quy định tại Khoản 7 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, từ ngày 01/7/2025 trở đi mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT sẽ áp dụng theo quy định mới quy định cụ thể tại Khoản 11 Điều 1 Luật BHYT năm 2024.

Theo đó, trách nhiệm đóng BHYT thuộc về các cá nhân, tổ chức bao gồm 4 nhóm sau:

1. Do người sử dụng lao động và người lao động đóng;

2. Do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng;

3. Do Ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ mức đóng;

4. Do đối tượng tự đóng hoặc UBND cấp xã cùng đóng;

3.1 Quy định về mức hưởng BHYT

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 3 Luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung tại Khoản 2 Điều 1 của Luật BHYT 2014, mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia BHYT sẽ phụ thuộc vào 3 yếu tố gồm: 

1. Mức độ bệnh tật;

2. Nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi;

3. Thời gian tham gia BHYT.

Bên cạnh đó, mức hưởng bảo hiểm y tế áp dụng đến trước ngày 01/7/2025 hiện nay được quy định theo Khoản 15 Điều 1 Luật BHYT 2014 sửa đổi bổ sung Điều 22 Luật BHYT 2008 quy đinh về mức hưởng BHYT của người tham gia.

Từ ngày 01/7/2025 trở đi mức hưởng BHYT áp dụng theo các quy định tại Khoản 17 Điều 7 Luật BHYT 2024 sửa đổi, bổ sung Điều 22 Luật BHYT 2008.

Theo đó, mức hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT đã đăng ký tham gia KCB BHYT và chuyển tuyến điều trị theo quy định thì được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng từ 40% đến 100% chi phí KCB tùy theo đối tượng tham gia BHYT và người bệnh có thực hiện KCB đúng tuyến không?

Riêng đối với trường hợp người tham gia BHYT phải cấp cứu sẽ được hưởng 100% mức hưởng tại bất kỳ cơ sở KCB nào.

Bên cạnh đó, người tham gia BHYT cùng lúc thuộc nhiều nhóm đối tượng thì được hưởng BHYT theo nhóm đối tượng được hưởng mức quyền lợi cao nhất.

4. Hành vi bị nghiêm cấm đối với người tham gia Bảo hiểm y tế

Căn cứ theo Điều 11 Luật BHYT 2008 người tham gia BHYT cần lưu ý các hành vi bị nghiêm cấm sau khi tham gia BHYT để tránh bị phạt xử lý vi phạm về BHYT bao gồm:

1. Không đóng hoặc đóng BHYT không đầy đủ.

2. Giả mạo thẻ BHYT, hoặc cho người khác mượn thẻ BHYT để KCB.

3. Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT.

Trên đây là một số chia sẻ về chế độ bảo hiểm y tế tại Việt Nam từ Bảo hiểm xã hội điện tử eBH, mong rằng đã có thể mang lại cho bạn đọc những thông tin hữu ích. Nếu bạn cần hỗ trợ xin vui lòng liên hệ eBH hoặc gọi điện đến số tổng đài CSKH BHYT của BHXH Việt Nam 1900 9068 (cước 1000đ/phút) để được giúp đỡ.

Tài Phạm