Nhiều trường hợp đi khám chữa bệnh xuất trình thẻ BHYT tuy nhiên bị từ chối do không nằm trong trường hợp khám chữa bệnh hưởng BHYT. Vậy, các trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến là các trường hợp nào? người dân lưu ý để có thể chủ động chuẩn bị chi phí khám và điều trị.

12 trường hợp không được hưởng BHYT theo quy định của Pháp Luật

1. Bảo hiểm y tế và lợi ích đối với người tham gia

Bảo hiểm y tế (BHYT) được thực hiện theo quy định của Pháp luật, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện. Tham gia BHYT người dân sẽ được hưởng rất nhiều lợi ích. Cụ thể các lợi ích như:

1. Được nhà nước hỗ trợ một phần kinh phí khi tham gia.

2. Được hưởng 80-100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được chi trả khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

3. Được chăm sóc y tế tốt hơn.

4. Giảm gánh nặng tiền bạc khi ốm đau hay gặp phải các rủi ro do tai nạn, bệnh nghề nghiệp.

Xem thêm: Khám chữa bệnh BHYT năm 2021 người dân có nhiều thuận lợi

2. Trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến

Khám chữa bệnh BHYT người dân sẽ được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh ở mức cao. Tuy nhiên, có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến. 

Cụ thể, căn cứ quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến gồm:

(1) Chi phí khám chữa bệnh (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả. Cụ thể gồm các chi phí:

• Khi khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

• Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

(2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3) Đi khám sức khỏe.

(4) Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai. Lưu ý trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

(6) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

Bệnh nhân thực hiện thẩm mỹ mũi không được hưởng BHYT.

(7) Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Lưu ý trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

(8) Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

(9) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

(10) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(13) Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Khi đi khám chữa bệnh trong các trường hợp trên sẽ không được hưởng BHYT, điều này đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Người bệnh cần chuẩn bị và tham khảo chi phí để chủ động đi khám chữa và điều trị bệnh. 

3. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT cụ thể như thế nào. Căn cứ theo Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 14, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế 2014) quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT như sau:

Người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

(1) Khi bệnh nhân đi khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

(2) Trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, khi vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng sau:

• Là sỹ quan, quân nhân, binh sỹ, lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, chiến sỹ, người làm công tác cơ yếu… theo quy định tại của Pháp luật.

• Là người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

• Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;

• Là người thuộc diện được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn/đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

• Đối tượng là thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

Theo quy định danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ do Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì và phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành. Danh mục này được quy định tại Thông tư 04/2017/TT-BYT ban hành ngày 14/4/2017. 

Trên đây là 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến. Theo đó, người tham gia BHYT có thể khám chữa bệnh ở bất cứ cơ sở khám chữa bệnh nào và không cần xuất trình thẻ BHYT mà không cần quan tâm đến việc được hưởng BHYT. 

Xem thêm: Có giới hạn số lần khám chữa bệnh BHYT trong 01 tháng