Mỗi cá nhân khi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) cần đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu dùng làm căn cứ để xác định khi người bệnh có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh đúng tuyến hay không? Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về các quy định đối với nơi KCB ban đầu.

Mỗi người tham gia BHYT đều có nơi đăng ký KCB ban đầu

1. Nơi khám chữa bệnh ban đầu là gì?

Căn cứ theo Khoản 5, Điều 2, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 về giải thích từ ngữ đối với Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu như sau:

5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.

Như vậy có thể hiểu, nơi khám chữa bệnh ban đầu là cơ sở khám và chữa trị bệnh đầu tiên mà người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký. Trong quá trình khám và chữa bệnh, người bệnh sẽ được xem xét, nếu không đủ điều kiện về cơ sở vật chất để điều trị sẽ được chuyển lên tuyến trên.

Quy định về nơi đăng ký KCB ban đầu nhằm mục đích quản lý tốt hơn việc khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT.  Việc xác định cơ sở KCB ban đầu còn giúp người có thẻ BHYT được khám chữa bệnh thuận tiện tại các cơ sở y tế gần nơi cư trú hoặc nơi làm việc, và đảm bảo sự hợp lý trong việc phân bổ và quản lý dịch vụ y tế. 

1.1 Cơ sở pháp lý quy định về nơi khám, chữa bệnh ban đầu

Cơ sở pháp lý về nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu được quy định cụ thể trong các văn bản pháp luật sau:

(1) Quyết định số 595/QĐ-BHXH ban hành về quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, Bảo hiểm tai nạn lao động - Bệnh nghề nghiệp, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT.

(2) Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014.

(3) Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT.

1.2 Cơ sở khám chữa bệnh ban đầu cần đáp ứng điều kiện gì?

Theo Điều 7, Thông tư số 40/2015/TT-BYT, các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu cần đáp ứng các điều kiện sau:

(1) Có giấy phép hoạt động, được phép thực hiện khám, chữa bệnh cho bệnh nhân.

(2) Người hành nghề khám, chữa bệnh của cơ sở phải có chứng chỉ hành nghề khám, chữa bệnh.

(3) Các trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh tại Khoản 1, 2, 4 của Điều 3, Thông tư 40/2015/TT-BYT nếu chưa có giấy phép hoạt động thì cần có đủ điều kiện về nhân lực, trang thiết bị, cơ sở vật chất đảm bảo đáp ứng được nhu cầu khám, chữa bệnh thông thường, có thể xử lý, cấp cứu ban đầu, cung cấp thuốc, phát thuốc trong phạm vi và khả năng chuyên môn.

(4) Đối với các phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập: Đảm bảo đủ điều kiện theo quy định của Bộ Y tế, được cấp phép hoạt động đối với phòng khám bác sĩ gia đình tư nhân độc lập.

(5) Phòng khám đa khoa: Cần có ít nhất 2 chuyên khoa nội và ngoài. Riêng đối với phòng khám có khám và chữa bệnh cho trẻ em cần có thêm 1 chuyên khoa nhi.

Người bệnh điều trị tại nơi KCB ban đầu được hưởng mức thanh toán BHYT tối đa

2. Đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu

Căn cứ theo quy định tại Điều 8, Thông tư số 40/2015/TT-BYT, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) được quyền đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại những cơ sở khám đáp ứng điều kiện quy định tại Điều 3, Điều 4 của Thông tư này và không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, địa điểm cư trú và khả năng đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của cơ sở khám, chữa bệnh.

Người tham gia BHYT có thể đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế sau:

(1) Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tuyến xã và tuyến tương đương gồm có:

- Trạm y tế của xã, phường, thị trấn.

- Trạm xá hoặc trạm y tế, phòng y tế thuộc cơ quan, đơn vị hoặc tổ chức.

- Phòng khám bác sĩ gia đình tư nhân độc lập.

- Trạm y tế, phòng khám quân - dân y, quân - dân y đơn vị cấp tiểu đoàn và các cơ sở khám chữa bệnh tuân theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

(2) Cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện và các tuyến tương đương gồm có:

- Bệnh viện đa khoa cấp quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh.

- Trung tâm y tế của huyện có chức năng khám, chữa bệnh, trung tâm y tế huyện có phòng khám đa khoa.

- Phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa của khu vực.

- Bệnh viện đa khoa thuộc hạng III, hạng IV, chưa xếp hạng thuộc Bộ, Ngành hoặc các đơn vị trực thuộc Bộ, Ngành.

- Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương.

- Các phòng y tế hoặc bệnh xá thuộc Bộ Công an, Bệnh xá Công an tỉnh hoặc thành phố trực thuộc trung ương.

- Trung tâm y tế, bệnh xá quân - dân y hoặc bệnh xã quân y, bệnh viện quân y thuộc hạng III, IV hoặc chưa được xếp hạng, bệnh viện quân - dân y hạng III, IV hoặc chưa được xếp hạng, một số cơ sở khám, chữa bệnh khác tuân theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc Phòng.

3. Hướng dẫn tra cứu nơi đăng khám chữa bệnh ban đầu

Theo quy định, mỗi người tham gia BHYT sẽ được đăng ký một nơi KCB ban đầu, để biết thông tin về cơ sở KCB ban đầu của mình ở đâu? hiện nay có 04 cách để bạn có thể tra cứu nơi đăng ký KCB ban đầu bao gồm:

Tra cứu nơi ĐKKCB BĐ trên thẻ BHYT và VssID

Cách 1: Tra cứu trên thẻ BHYT cá nhân: Thông tin về nơi đăng ký KCBBĐ được in trên mặt trước của thẻ BHYT.

Cách 2: Tra cứu trên ứng dụng VssID: Đối với người tham gia có sử dụng VssID có thể dễ dàng xem thông tin về nơi KCB ban đầu của mình tại mục THẺ BHYT.

Cách 3: Tra cứu qua số Tổng đài BHXH Việt Nam: Bạn có thể gọi điện thoại đến tổng đài CSKH BHYT của BHXH Việt Nam 1900 9068 (1000đ/phút). Sau đó bạn cần cung cấp thông tin cá nhân như số thẻ CCCD/mã số BHXH để được hỗ trợ tra cứu.

Trên đây là 03 cách tra cứu nơi đăng ký KCB ban đầu nhanh nhất. Người tham gia có thể lựa chọn linh hoạt một trong 03 cách trên để có thể biết được chính xác thông tin về nơi KCBBĐ mình một cách nhanh chóng và thuận tiện.

Ngoài ra, người tham gia cũng có thể tra cứu nơi KCB ban đầu trên Website của BHXH Việt Nam. Tuy nhiên, đối với cách tra cứu này sẽ phức tạp hơn bạn cần thực hiện 2 bước tra cứu như sau:

Bước 1: Thực hiện tra cứu giá trị sử dụng thẻ BHYT trên Website BHXH Việt Nam để biết được mã cơ sở KCB của nơi KCB ban đầu.

Tra cứu mã nơi KCB ban đầu trên website BHXH Việt Nam

Bước 2: Tra cứu nơi KCB ban đầu từ mã cơ sở KCB đã biết ở bước 1 trong danh sách mã cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc Tại đây

Bạn nhấn tổ hợp phím Ctrl + F nhập mã của cơ sở KCB (ví dụ: 01C01) sau đó nhấn Enter. Bạn sẽ thấy được tên của CSKCB BĐ tương ứng với mã số của cơ sở KCB.

Người tham gia có thể thay đổi cơ sở KCB ban đầu mỗi quý

3.1 Có thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu được không?

Căn cứ theo Khoản 2, Điều 26 của Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, người tham gia BHYT được quyền thay đổi lại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu vào mỗi quý. Cụ thể thời điểm đăng ký thay đổi từ ngày mùng 01 đến mùng 10 của tháng đầu tiên mỗi Quý.

Để thực hiện thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu, người làm thủ tục cần xuất trình CCCD và thẻ BHYT (còn hạn sử dụng) đã được cấp. Sau đó kê khai thông tin vào Tờ khai theo mẫu số TK1-TS, mục điều chỉnh thông tin ghi rõ về việc thay đổi nơi khám, chữa bệnh ban đầu. 

Thủ tục sẽ được hoàn tất trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ và hợp lệ.

Bên cạnh đó, tùy theo nhóm đối tượng tham gia BHYT mà nơi làm thủ tục thay đổi nơi KCB BĐ có thể khác nhau.

(1) Đối tượng đăng ký BHYT qua doanh nghiệp: Liên hệ phòng nhân sự hoặc phòng y tế tại nơi làm việc để được hỗ trợ thủ tục thay đổi nơi KCB ban đầu.

(2) Đối tượng hưu trí, trẻ em, người có công với cách mạng, người mất sức lao động, người hưởng bảo trợ xã hội: Đến cơ quan BHXH quận/huyện nơi đã đăng ký hộ khẩu thường trú để thực hiện việc thay đổi.

(3) Đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình: Đến tổ chức dịch vụ thu BHYT tại địa phương để đăng ký lại nơi KCB ban đầu.

Quy định về việc thay đổi nơi KCB ban đầu nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho những người đóng BHYT, đặc biệt trong trường hợp người tham gia phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú ở địa điểm khác thì được thay đổi cơ sở khám, chữa bệnh phù hợp, thuận tiện cho việc đi lại. 

Trên đây là những chia sẻ từ Bảo hiểm xã hội điện tử EBH về nơi đăng ký KCB ban đầu. Mong rằng đã có thể mang lại cho bạn những thông tin hữu ích. Nếu bạn cần hỗ trợ xin vui lòng liên hệ cơ quan BHXH/tổ chức dịch vụ thu gần nhất hoặc bạn có thể liên hệ đến tổng đài CSKH BHYT của BHXH Việt Nam 1900 9068 (1000đ/phút) để được giúp đỡ.

Mạnh Hùng