Mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) của người tham gia sẽ căn cứ theo đối tượng và trường hợp cụ thể của người bệnh đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế. Từ ngày 01/1/2025 Chính phủ ban hành Nghị định mới về việc hướng dẫn thi hành Luật BHYT, trong đó mức hưởng BHYT đã có sự điều chỉnh áp dụng từ năm 2025. Thông tin chi tiết sẽ được eBH gửi đến bạn trong bài viết dưới đây.

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người tham gia năm 2025

1. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người tham gia

Căn cứ theo Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ban hành ngày 01/1/2025 sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Nghị định 75/2023/NĐ-CP nhằm hướng dẫn chi tiết việc thực hiện Luật Bảo hiểm y tế, trong đó có mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 22 của Luật BHYT, sửa đổi bổ sung mới nhất tại Khoản 17 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế năm 2024.

Theo đó, mức hưởng BHYT cụ thể đối với người tham gia BHYT từ ngày 01/1/2025 được quy định như sau:

1.1 Mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh

Người tham gia BHYT được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi hưởng nếu thuộc các đối tượng sau:

1. Người có công với Cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng.

2. Cựu chiến binh tham gia kháng chiến bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế trước và sau ngày 30/4/1975 theo quy định tại Khoản 4 Điều 3 Nghị định 146.

3. Người tham gia kháng chiến bảo vệ Tổ quốc theo quy định tại Khoản 5 Điều 3 Nghị định 146.

4. Người thuộc diện hưởng trợ cấp, trợ giúp xã hội hằng tháng.

5. Người thuộc hộ gia đình nghèo theo chuẩn hộ nghèo giai đoạn 2022 - 2025.

6. Thân nhân của liệt sỹ gồm cha/mẹ đẻ, vợ/chồng, con của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ theo quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 183, Nghị định 131/2021/NĐ-CP),

7. Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

8. Người dân hiện đang thường trú tại các xã/vùng an toàn khu cách mạng trong kháng chiến bảo vệ tổ quốc đã được cập nhật thông tin trong VNeID. Trừ các đối tượng sau:

   • Người lao động.
   • Sĩ quan/hạ sĩ quan trong lực lương CAND.
   • Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

1.2 Mức hưởng 100% và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán

Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí KCB và không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo phạm vi hưởng nếu thuộc trong 07 nhóm đối tượng sau:

1. Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/1/1945.

2. Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/1/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.

3. Bà mẹ Việt Nam anh hùng.

4. Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động (SGKNLĐ) từ 81% trở lên.

5. Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.

6. Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ SGKNLĐ từ 81% trở lên.

7. Trẻ em dưới 6 tuổi.

1.3 Mức hưởng 100% và có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán

Cụ thể Khoản 3, Điều 1 Nghị định 02/2025/NĐ-CP quy định, người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí khám bênh, chữa bệnh có áp dụng giới hạn thanh toán đối với trường hợp có chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tức là vào khoảng 351.000đ khi mức lương cơ sở trước ngày 01/7/2025 đang áp dụng là 2.340.000đ.

1.4 Mức hưởng 100% đối với các trường hợp khám chữa bệnh khác

Người bệnh có thẻ BHYT khi đi khám trong các trường hợp sau được hưởng 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng theo quy định bao gồm:

(1) Khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản (dưới 50 điểm) hoặc tạm xếp cấp cơ bản từ ngày 01/1/2025 đến ngày 01/7/2026 theo lộ trình thực hiện mức hưởng BHYT.

(2) Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu.

(3) Khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.

(4) Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm của những lần đi KCB lớn hơn 6 lần mức tham chiếu tính đóng BHYT. Năm 2025 là khoảng 14.040.000đ.

Ngoài ra, Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi bổ sung tại Khoản 17 Điều 1 Luật BHYT 2024 cũng quy định cụ thể đổi với các trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến vẫn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp sau:

(5) Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đối với người mắc một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao.

(6) Khám chữa bệnh nội trú cấp chuyên sâu đối với:

• Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn/đặc biệt khó khăn.
• Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

(7) Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản.

(8) Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản/cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/1/2025 được xác định là tuyến huyện.

(9) Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

Mức hưởng BHYT tối đa lên đến 100% chi phí khám chữa bệnh

1.5 Mức hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh

Người tham gia BHYT được hưởng 95% chi phí KCB đối với các đối tượng sau:

1. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

2. Thân nhân của người có công được pháp luật quy định cụ thể tại Điểm b khoản 1 điều 183, Nghị định 131/2021/NĐ-CP.

3. Vợ hoặc chồng của liệt sỹ lấy chồng hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng.

4. Người phục vụ người có công đang ở cùng gia đình: gồm các đối tượng là người phục vụ bà mẹ Việt Nam anh hùng và người phục vụ thương binh

5. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo chuẩn hộ cận nghèo giai đoạn 2022 - 2025.

6. Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc các trường hợp được pháp luật quy định cụ thể tại Điểm a, khoản 9, điều 3, Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

1.6 Mức hưởng 80% chi phi khám chữa bệnh

Căn cứ theo quy định tại Điểm e, Điều 22 Luật BHYT sửa đổi bổ sung tại Khoản 17 Điều 1 Luật BHYT 2024, mức hưởng BHYT là 80% chi phí khám chữa bệnh do Quỹ BHYT chi trả trong phạm vi hưởng được áp dụng đối với các nhóm đối tượng còn lại.

1.7 Mức hưởng 50% chi phí khám chữa bệnh

Người có thẻ bảo hiểm y tế được hưởng 50% chi phí đi khám chữa bệnh không đúng tuyến và KCB ngoại trú theo lộ trình mức hưởng BHYT do chính phủ quy định.

1.8 Mức hưởng 40% chi phí khám chữa bệnh

Trong trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh nội trú trái tuyến tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu thì được nhận mức hưởng BHYT là 40% (trừ một số trường hợp) theo quy định tại Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi bổ sung tại Khoản 17, Điều 1 Luật BHYT 2024.

Chú ý: Đối với người tham gia BHYT cùng thuộc nhiều đối tượng hưởng BHYT theo quy định thì được hưởng quyền lợi BHYT theo nhóm đối tượng có mức hưởng cao nhất.

2. Làm thế nào để biết được mức hưởng BHYT của mình?

Để biết mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả cho chi phí KCB là bao nhiêu %, người tham gia BHYT cần xem xét đến các yếu tố sau:

1) Người bệnh thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT nào?

Có thể bạn quan tâm: Nhận biết mức hưởng bảo hiểm y tế trên mã số thẻ BHYT

2) Tuyến khám chữa bệnh là đúng tuyến hay trái tuyến.

3) Tỷ lệ thanh toán BHYT của thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh sử dụng.

4) Giới hạn tỷ lệ thanh toán BHYT của quỹ BHYT.

Về nguyên tắc, khi người bệnh có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến và xuất trình đầy đủ thủ tục thì phần chi phí của lần KCB đó sẽ thường gồm những khoản sau:

1. Phần Quỹ BHYT chi trả ở mức 100%, 95% hoặc 80%, tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia.

2. Phần người bệnh phải cùng chi trả là 5% hoặc 20%, tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT. Đây là chi phí được tích lũy để làm căn cứ cấp Giấy miễn đồng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm.

3. Phần ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT: người bệnh sẽ phải tự chi trả chi phí này.

Lấy ví dụ đối với trường hợp người bệnh là người lao động có mức hưởng BHYT ở mức 80%, đi KCB đúng tuyến và sử dụng thuốc A có tỷ lệ thanh toán BHYT là 50%, giá thuốc A là 10.000.000đ, thì phần chi phí bệnh nhân cùng chi trả khi sử dụng thuốc A là:

10.000.000 x 50% x (100% - 80%) = 1.000.000đ

Sau 10 lần sử dụng thuốc A thì số tiền cùng chi trả của người bệnh là 10.000.000đ.

Như vậy bằng việc tham gia BHYT người bệnh khi KCB BHYT sẽ được Quỹ BHYT hỗ trợ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị.

Trên đây là những chia sẻ từ BHXH điện tử eBH về mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2025 theo nhóm đối tượng. Từ 01/1/2025, mức hưởng đã có sự điều chỉnh theo hướng có lợi hơn cho người tham gia, đặc biệt là những người KCB tại các cơ sở mới thành lập hoặc chưa đạt tiêu chuẩn cao. Điều này góp phần nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh và thúc đẩy hệ thống y tế phát triển đồng đều hơn.

Tài Phạm