Cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) là một phần quan trọng trong hệ thống y tế, cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân thông qua sự hỗ trợ của bảo hiểm y tế. Theo quy định mới trong Luật sửa đổi luật BHYT năm 2024 và thông tư hướng dẫn, các cơ sở này ngày càng được hoàn thiện về phân loại và đánh giá chuyên môn kỹ thuật nhằm đáp ứng tốt hơn nhu cầu khám chữa bệnh của cộng đồng.

Cơ sở KCB BHYT có thể là bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa

1. Cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là gì?

Căn cứ theo Khoản 19 Điều 1 Luật sửa đổi bổ sung Luật bảo hiểm y tế năm 2024 (có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2025) quy định về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:

Cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội theo quy định của Chính phủ.

Đây đều là những cơ sở y tế được chỉ định để cung cấp các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế. Các cơ sở này có thể là bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa, hoặc các cơ sở y tế khác được cơ quan BHXH ký hợp đồng.

Người dân có thể tra cứu danh sách các cơ sở khám chữa bệnh BHYT nhanh chóng và thuận tiện ngay trên ứng dụng VssID hoặc Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam.

1.1 Thay đổi phân cấp cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trước ngày 01/1/2025, phân tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 3 Thông tư số 43/2013/TT-BYT được chia thành 4 tuyến, bao gồm: tuyến trung ương; tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh; và tuyến xã, phường, thị trấn.

Từ ngày 01/1/2025, hệ thống phân cấp các cơ sở y tế sẽ được điều chỉnh theo hướng phân loại thành 03 cấp chuyên môn kỹ thuật, cụ thể như sau:

Ngày 08/1/2025, Cục quản lý khám chữa bệnh thuộc Bộ Y tế chính thức công bố danh sách xếp hạng chuyên môn kỹ thuật của 48 đơn vị bệnh viện trực thuộc bộ Y tế cập nhật đến ngày 01/1/2025 trong đó danh sách đó bao gồm:

• 04 Bệnh viện có trình độ chuyên môn kỹ thuật cao.

• 25 Bệnh viện được xếp vào cấp chuyên sâu.

• 19 Bệnh viện thuộc cấp cơ bản.

Dưới đây là bảng danh sách chi tiết các đơn vị bệnh viện phân loại theo cấp chuyên môn kỹ thuật tính đến ngày 01/1/2025:

Sự thay đổi này nhằm nâng cao chất lượng hệ thống y tế, tối ưu hóa công tác phân tuyến điều trị và đảm bảo người dân được tiếp cận dịch vụ y tế phù hợp với nhu cầu khám chữa bệnh.

Cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp ban đầu

1.2 Quy định mới về cơ sở khám chữa bệnh BHYT ban đầu

Luật sửa đổi Luật BHYT năm 2014, người bệnh đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại các cơ sở tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương không được hưởng quyền thông tuyến khi khám chữa bệnh tại các cơ sở tuyến huyện, tuyến xã. Điều này gây ra nhiều bất tiện, đặc biệt đối với những người thường xuyên di chuyển giữa các địa phương.

Thông tư 01/2025/TT-BYT đã bổ sung và sửa đổi một số quy định khi người dân đến khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cấp ban đầu.

1.2.1 Khám chữa bệnh ngoại tỉnh nếu đăng ký lưu trú vẫn có thể hưởng 100% mức BHYT

Từ ngày 01/01/2025, người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% mức chi trả BHYT khi khám chữa bệnh tại các cơ sở cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản khác với nơi đăng ký ban đầu, mà không bị giới hạn bởi địa giới hành chính.

Quy định này áp dụng cho các trường hợp thay đổi nơi cư trú dưới 30 ngày và đã khai báo lưu trú theo Khoản 1 Điều 4 Thông tư số 01/2025/TT-BYT, bao gồm:

(1) Người đi công tác đến tỉnh, thành phố khác.

(2) Học sinh, sinh viên về quê trong thời gian nghỉ hè, nghỉ lễ, Tết hoặc đi thực tập, thực hành tại địa phương khác.

(3) Người lao động làm việc ở tỉnh khác nhưng về quê trong thời gian nghỉ phép.

(4) Người làm việc lưu động giữa các tỉnh.

(5) Người di chuyển đến tỉnh khác để thăm thân nhân theo quy định tại Khoản 16, Điều 3, Luật Hôn nhân và Gia đình.

Việc mở rộng phạm vi hưởng BHYT không chỉ giúp đảm bảo quyền lợi cho người dân mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho học sinh, sinh viên, người lao động, cán bộ công tác xa nhà vẫn có thể tiếp cận dịch vụ y tế mà không cần phải đăng ký lại nơi khám chữa bệnh ban đầu.

1.2.2 Giảm thiểu đăng ký cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu ở cấp chuyên sâu

Theo quy định trước đây, người dân có thể đăng ký BHYT ban đầu tại các cơ sở y tế đa khoa thuộc tất cả các tuyến, trừ một số bệnh viện hạng đặc biệt. Điều này dẫn đến tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến trung ương, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị.

Từ 01/1/2025, theo Khoản 1 Điều 6 Thông tư số 01/2025/TT-BYT, việc đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu sẽ tập trung chủ yếu ở cấp ban đầu và một phần cấp cơ bản, bao gồm:

• Trạm Y tế.

• Phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực.

• Trung tâm y tế cấp huyện được cấp phép hoạt động theo hình thức phòng khám.

• Cơ sở y học gia đình được cấp phép hoạt động dưới dạng phòng khám đa khoa.

• Phòng khám bác sĩ y khoa hoặc y sĩ đa khoa tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

• Cơ sở KCB chuyên khoa nội có thêm ít nhất một chuyên khoa ngoại, nhi, sản, không thuộc nhóm bệnh viện chuyên sâu.

Bên cạnh đó, theo Khoản 2 Điều 7 Thông tư số 01/2025/TT-BYT. Việc đăng ký BHYT tại các cơ sở y tế chuyên sâu sẽ bị hạn chế, chỉ áp dụng cho một số đối tượng đặc biệt như:

• Người có công với cách mạng.

• Người từ 75 tuổi trở lên.

• Trẻ dưới 6 tuổi.

• Người mắc bệnh cần điều trị dài ngày theo danh mục của Bộ Y tế.

Quy định này nhằm giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên, đồng thời khuyến khích người dân tiếp cận các dịch vụ y tế tại cơ sở ban đầu để phân bổ hợp lý nguồn lực y tế.

1.2.3 Phân bổ số lượng BHYT với cơ sở khám chữa bệnh ban đầu

Theo Điều 8, Thông tư 01/2025/TT-BYT, việc phân bổ thẻ BHYT cho các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu được thực hiện theo các nguyên tắc sau:

1) Đảm bảo cân đối với nhu cầu thực tế của người dân về khám chữa bệnh ban đầu.

2) Phù hợp với năng lực của từng cơ sở y tế, bao gồm số lượt khám, khả năng tiếp nhận bệnh nhân, điều kiện cơ sở vật chất, nhân lực, trang thiết bị và nguồn thuốc.

3) Đáp ứng khả năng thực tế tại địa phương, bảo đảm sự phân bổ hợp lý giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trong từng cấp chuyên môn kỹ thuật.

4) Ưu tiên phân bổ thẻ BHYT cho các cơ sở khám chữa bệnh thuộc cấp ban đầu, đảm bảo tính công bằng và hợp lý giữa các nhóm đối tượng tham gia BHYT.

Việc quy hoạch lại hệ thống đăng ký BHYT và phân bổ hợp lý thẻ BHYT sẽ giúp nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, giảm tải cho bệnh viện tuyến trên và tạo điều kiện thuận lợi hơn cho người dân khi tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Trên đây là những chia sẻ từ Bảo hiểm xã hội điện tử eBH về một số quy định mới có liên quan đến cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Những thay đổi này không chỉ cải thiện quyền lợi mà còn giúp nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT.

Mạnh Hùng