Tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) người dân sẽ được hưởng nhiều quyền lợi về khám chữa bệnh, hỗ trợ về chi phí điều trị và chăm sóc sức khỏe cho bản thân và gia đình. Tuy nhiên, có một số trường hợp mà người tham gia sẽ không được hưởng quyền lợi BHYT. Chi tiết các trường hợp kèm quy định cụ thể sẽ được EBH gửi đến bạn trong bài viết đây.

Có 12 trường hợp người bệnh không được hưởng BHYT

1. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Pháp luật có quy định cụ thể về các trường hợp mà người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ không được hưởng các quyền lợi của BHYT, căn cứ pháp lý gồm:

(1) Điều 23, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 về các trường hợp không được hưởng BHYT.

(2) Khoản 16, Điều 1, Luật BHYT 2014 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT 2008.

Theo đó, hiện nay, có 12 trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế sẽ không được hưởng quyền lợi BHYT bao gồm:

TH1: Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách Nhà nước chi trả trong các trường hợp (quy tại Khoản 1 Điều 21 Luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung tại Khoản 14 Điều 1 Luật BHYT 2014):

- Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với đối tượng sau:

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an.

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

e) Trẻ em dưới 06 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

TH2: Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

TH3: Khám sức khỏe.

TH4: Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

TH5: Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

TH6: Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ. Các dịch vụ như phẫu thuật thẩm mỹ, làm đẹp không được BHYT chi trả.

TH7: Khám và điều trị các bệnh về mắt như lác, cận thị, các tật khúc xạ khác của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi (2).

TH8: Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.

TH9: Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa (2). Ví dụ như thiên tai, dịch bệnh lớn...

TH10: Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

TH11: Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

TH12: Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Nhiều quyền lợi bị mất khi người bệnh không được hưởng BHYT

1.1 Những quyền lợi bị mất khi không được hưởng BHYT

Bảo hiểm y tế (BHYT) luôn là một trong những ưu tiên hàng đầu của nhiều người khi cần lựa chọn một hình thức bảo hiểm để bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của bản thân và gia đình. Khi không được hưởng BHYT bạn sẽ mất đi một số quyền lợi quan trọng. Dưới đây là một số quyền lợi mà bạn sẽ không được hưởng:

Đầu tiên là chi phí khám chữa bệnh: Bạn sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, bao gồm cả chi phí điều trị nội trú và ngoại trú. Nếu được hưởng BHYT mức hỗ trợ có thể là 80 - 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến và tùy theo đối tượng tham gia.

Thứ hai là chi phí thuốc men: Các loại thuốc được kê đơn trong quá trình điều trị sẽ không được BHYT chi trả, bạn sẽ phải tự mua và chi trả toàn bộ chi phí thuốc.

Thứ ba là chi phí phẫu thuật và thủ thuật: Nếu cần phẫu thuật hoặc thực hiện các thủ thuật y tế, bạn cũng sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí này.

Thứ tư là chi phí xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh: Các xét nghiệm máu, chụp X-quang, MRI, CT scan, và các phương pháp chẩn đoán khác sẽ không được BHYT chi trả.

Thứ năm là chi phí phục hồi chức năng: Nếu bạn cần phục hồi chức năng sau chấn thương hoặc bệnh tật, chi phí này cũng sẽ không được BHYT chi trả.

Như vậy, có thể thấy nếu được hưởng các quyền lợi BHYT người bệnh tham gia BHYT sẽ giảm bớt được rất nhiều khó khăn về tài chính như chi phí điều trị, thuốc men, xét nghiệm... từ đó giúp họ cảm thấy yên tâm hơn trong việc thăm khám và điều điều trị bệnh, nhanh chóng phục hồi sức khỏe.

Trên đây là những chia sẻ từ Bảo hiểm xã hội điện tử EBH về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định. Hy vọng đã có thể mang lại cho bạn những thông tin hữu ích.

Nguyệt Nga