Hiện nay, mổ mắt cận thị là phương pháp điều trị tật khúc xạ được nhiều người lựa chọn để cải thiện thị lực, tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng được hưởng Bảo hiểm y tế (BHYT). Theo Luật số 51/2024/QH15 chính sách BHYT đối với điều trị cận thị và tật khúc xạ được điều chỉnh căn cứ theo độ tuổi và một số yếu tố khác. Vậy, mổ mắt cận thị có được hưởng BHYT không? Trường hợp nào được quỹ BHYT thanh toán và trường hợp nào không được hưởng?

1. Mổ mắt cận thị là gì chi phí mổ mắt cận thị là bao nhiêu?

Mổ cận thị hiểu đơn giản là phương pháp phẫu thuật dùng tia laser hoặc đặt thấu kính nội nhãn để thay đổi độ cong của giác mạc, giúp ánh sáng hội tụ đúng trên võng mạc để người bệnh nhìn rõ mà không cần đeo kính.

Hiện nay có rất nhiều các phương pháp mổ mắt cận như:

• LASIK: Tạo một vạt giác mạc, sau đó sử dụng laser Excimer để điều chỉnh hình dạng giác mạc và khắc phục tật khúc xạ. 

• Femto LASIK: Tương tự LASIK nhưng sử dụng laser Femtosecond để tạo vạt giác mạc, sau đó dùng laser Excimer để điều chỉnh độ cận .

• Phakic ICL: Không bào mòn giác mạc mà đặt một thấu kính nội nhãn vào mắt để điều chỉnh tật khúc xạ. 

• PRK/TransPRK: Nhóm phẫu thuật laser bề mặt, không tạo vạt giác mạc. TransPRK sử dụng laser để xử lý trực tiếp bề mặt giác mạc.

Tùy thuộc vào tình trạng mắt cận, phương pháp điều trị và cơ sở y tế chi cho mổ cận thị sẽ khác nhau. Chi phí mổ thông thường giao động trong khoảng từ 20 triệu đến 80 triệu. Do đó việc có sự hỗ trợ của BHYT sẽ góp phần giúp người bệnh giảm đi gánh nặng về kinh tế.

2. Mổ mắt cận thị có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Liên quan đến chế độ BHYT đối với việc mổ cận thị đã có nhiều thay đổi, cụ thể:

Theo Điều 23, Luật bảo hiểm y tế 2008 quy định một trong các trường hợp không được hưởng BHYT là “Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt”.

Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 đã sửa đổi bổ sung cho Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định một trong các trường hợp không được hưởng BHYT là “Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi”. Theo đó, mở rộng quyền lợi hưởng BHYT cho trẻ em điều trị mổ cận thị dưới 6 tuổi. 

Mới nhất, theo Khoản 18, Điều 1, Luật sửa đổi bổ sung Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 (sửa đổi bổ sung Khoản 7, Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế) một trong các trường hợp không được hưởng BHYT là “Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên”. Theo đó, so với quy định của Luật BHXH 2014 đã mở rộng thêm nữa quyền lợi hưởng BHYT người điều trị mổ cận thị từ 6 đến dưới 18 tuổi có hiệu lực từ 01/7/2025.

Như vậy, việc mổ mắt cận thị có được hưởng BHYT hay không phụ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân:

• Người dưới 18 tuổi: thuộc đối tượng mổ mắt cận thị được hưởng BHYT chi trả nếu đáp ứng các điều kiện hưởng BHYT.

• Người từ đủ 18 tuổi trở lên: không thuộc đối tượng mổ mắt cận thị được BHYT.

Tuy nhiên, việc mổ mắt cận thị ngoài việc căn cứ vào độ tuổi xét hưởng BHYT thì sẽ căn cứ theo các yếu tố khác như trang thiết bị, kỹ thuật, tình trạng mắt thực tế của bệnh nhân.

2.1 Trường hợp mổ mắt cận thị được hưởng BHYT

Khi điều trị mổ cận mắt, bệnh bệnh nhân đáp ứng các điều kiện sau sẽ được hưởng BHYT: 

• Dưới 18 tuổi mổ cận thị.

• Điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

• Chi phí thuộc phạm vi được hưởng theo quy định của Bộ y tế.

Lưu ý: Quỹ BHYT thanh toán các chi phí khám bệnh, chữa bệnh và các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, vật tư... thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT theo Căn cứ Điều 21, Luật Bảo hiểm y tế (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 17, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2024).

Tuy nhiên, được hưởng BHYT không đồng nghĩa với việc toàn bộ chi phí mổ mắt đều được thanh toán. Mức thanh toán còn phụ thuộc vào mức hưởng của người tham gia BHYT, phạm vi chi trả và quy định về dịch vụ kỹ thuật được quỹ BHYT thanh toán.

2.2 Trường hợp mổ mắt cận thị không được hưởng BHYT

Đối với người bệnh từ đủ 18 tuổi trở lên, chi phí mổ cận thị không được quỹ BHYT thanh toán và sẽ phải tự chi trả chi phí, ngay cả khi đang có thẻ BHYT. 

Tuy nhiên, việc điều trị mổ cận thị bắt buộc khi điều trị các bệnh về mắt khác (các bệnh không bao gồm điều trị lác và tật khúc xạ về mắt) có thể vẫn được hưởng BHYT theo quy định.  

3. Mức hưởng BHYT khi mổ mắt

Đối với trường hợp bệnh nhân thuộc đối tượng được hưởng BHYT khi mổ mắt mức hưởng sẽ tùy thuộc vào loại thẻ BHYT và tuyến cơ sở khám chữa bệnh BHYT mà người bệnh lựa chọn.

Theo Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế, mức hưởng được xác định theo nhóm đối tượng tham gia BHYT và các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo quy định. Một số nhóm được hưởng 100%, trong khi các nhóm khác có thể được hưởng 95% hoặc 80% chi phí trong phạm vi được hưởng.

• Khám chữa bệnh đúng tuyến: Được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi hưởng của thẻ BHYT. 

• Khám chữa bệnh trái tuyến: Được hưởng 40% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng của thẻ BHYT (không thuộc các trường hợp đặc biệt theo quy định).

Để biết xác khi xác định chi phí mổ mắt cận thị được BHYT thanh toán, cần xem xét đồng thời:

• Người bệnh bao nhiêu tuổi;

• Cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh có thực hiện theo quy định về BHYT hay không;

• Dịch vụ kỹ thuật thực hiện có thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT hay không;

• Mức hưởng BHYT của người bệnh là bao nhiêu;

• Phần chi phí dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản ngoài phạm vi BHYT.

Như vậy, mổ mắt cận thị có được hưởng BHYT không phụ thuộc trước hết vào độ tuổi của người bệnh. Theo quy định hiện hành, người dưới 18 tuổi điều trị tật khúc xạ có thể được hưởng BHYT nếu đáp ứng điều kiện và chi phí thuộc phạm vi thanh toán của quỹ. Trước khi thực hiện phẫu thuật, người bệnh nên kiểm tra phạm vi thanh toán, mức hưởng và cơ sở khám chữa bệnh để xác định chính xác phần chi phí được BHYT hỗ trợ.

Thu Hương