Tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) người lao động nhận được nhiều lợi ích, yên tâm hơn khi đi khám chữa bệnh. Tuy nhiên, nếu tham gia BHYT 5 năm liên tục người lao động sẽ được hưởng thêm nhiều quyền lợi khác. Cụ thể các quyền lợi như thế nào? Bài viết sau sẽ giúp bạn đọc hiểu rõ hơn. 

Người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được hưởng những quyền lợi gì?

1.  Các nhóm đối tượng tham gia BHYT

​Các nhóm tham gia bảo hiểm y tế khác nhau, các đối tượng tham gia BHYT khác nhau sẽ có quyền lợi và mức hưởng BHYT khác nhau. Căn cứ theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP có các nhóm tham gia BHXH như sau:

• Nhóm do người lao động và NSDLĐ đóng.

• Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng.

• Nhóm do ngân sách nhà nước đóng.

• Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.

• Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.

• Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

Các nhóm đối tượng tham gia BHYT sẽ có phương thức đóng và có mức hỗ trợ đóng từ các quỹ khác nhau. Phương thức đóng và mức hỗ trợ đóng BHYT được quy định cụ thể tại Luật bảo hiểm y tế và các văn bản pháp luật liên quan khác. Mức hỗ trợ còn thay đổi theo từng đối tượng tham gia và thời gian tham gia BHYT.

2. Lợi ích khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Khi bắt bầu tham gia BHYT người tham gia đã được hưởng những quyền lợi của BHYT quy định tại Luật Bảo hiểm y tế. Tuy nhiên người tham gia BHYT tham gia đủ 5 năm liên tục sẽ nhận được nhiều lợi ích hơn.

Cụ thể, căn cứ theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 và căn cứ vào Điều 4, Nghị định 105/2014/NĐ-CP quy định về quyền lợi mức hưởng BHYT đối với người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục liên tục như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế và Khoản 4, Khoản 5 Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.”

Như vậy, người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh nếu có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục (Tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh) và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.

Trong trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến bệnh nhân có thể không được hỗ trợ chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Mức hỗ trợ sẽ tùy vào việc bệnh nhân thuộc đối tượng đi khám nào của người bệnh khi đi khám.

Trên thẻ BHYT ghi thời điểm đủ 05 năm liên tục tính từ ngày ghi trên thẻ

Ví dụ: 

Ông A tham gia BHYT thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 01/01/2016 (Có mức hưởng quyền lợi 80%). Năm 2016  tổng số tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) của ông A tính đến 5/2016 là 40.000.000 đồng. Trong đó:

• Quỹ BHYT chi trả 32.000.000 đồng. 

• Số tiền cùng chi trả của ông A  là 8.000.000 đồng.

Do tham gia BHYT 5 năm liên tục ông A được quỹ BHYT chi trả số tiền KCB chênh lệch vượt 6 x Lương cơ sở là: 8.000.000 – 7.260.000 = 740.000. 

Ông A được cấp giấy “Chứng nhận không cùng chi trả” những lần đi KCB lần sau trong năm 2016 sẽ được quỹ BHYT chi trả và được quỹ BHYT thanh toán cho phần thanh toán vượt quá 6 tháng TLCS.

​3. Điều kiện được hưởng và cách xác định thời gian được hưởng

Để được hưởng quyền lợi dành cho người tham gia BHYT 5 năm liên tục người tham gia phải đáp ứng được điều kiện cụ thể theo quy định của Pháp luật. Vậy, điều kiện hưởng và cách xác định thời gian hưởng khi tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục như thế nào?

3.1 Điều kiện hưởng

Để đủ điều kiện hưởng quyền lợi BHYT khi tham gia đủ 5 năm liên tục người tham gia phải đảm bảo các điều kiện gồm:

• Trên thẻ BHYT có dòng chữ tham gia BHYT liên tục 5 năm từ ngày…(trường hợp thời gian gián đoạn tối đa không quá 3 tháng thì được xác định tham gia liên tục).

• Số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. 

• Khám chữa bệnh đúng tuyến.

Khi đủ điều kiện 5 năm trở lên NLĐ sẽ được hưởng 1 số quyền lợi - ảnh minh họa

3.2 Cách xác định thời tham gia BHYT 5 năm liên tục

Tính thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục như thế nào? Sự liên tục khi tham gia BHYT được xác định là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước. Căn cứ theo quy định tại Điểm d, Khoản 1, Điều 5, Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau:

“d) Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i, Khoản 3, Điều 1, Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng;

Người lao động được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài, thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi;

Người lao động đi lao động tại nước ngoài, trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT;

Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm nếu không tham gia BHYT theo các nhóm khác, thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm.”

Riêng địa bàn Hà Nội hiện nay có quy định riêng về cách tính thời gian tham gia BHYT liên tục theo Quyết định số 2777/BHXH như sau:

• Trường hợp trước ngày 01/01/2015:

Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian tham gia không gián đoạn (Trừ các trường hợp hưởng quyền lợi thẻ BHYT do quỹ BHXH đảm bảo: ốm đau dài ngày, thai sản,…).

• Trường hợp từ ngày 01/01/2015:

Thời gian tham gia BHYT liên tục gián đoạn không quá 03 tháng trong năm tài chính hoặc 02 năm tài chính không quá 3 tháng vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

Người tham gia BHYT cần cố gắng duy trì tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục để được hưởng lợi ích cao hơn khi đi KCB bảo hiểm y tế đúng tuyến.​ Nếu có bất kỳ câu hỏi nào hoặc cần tư vấn thêm, người tham gia BHYT có thể liên hệ theo số điện thoại tư vấn bảo hiểm xã hội eBH - 1900558873 hoặc 1900558872 để được hỗ trợ tốt nhất.