Luật bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2024 sửa đổi, bổ sung sẽ có hiệu lực toàn bộ từ ngày 01/7/2025. Theo đó, năm 2025 nhiều quy định mới về BHYT sẽ có hiệu lực thi hành và có ảnh hưởng trực tiếp đến việc khám chữa bệnh BHYT của người tham gia. Dưới đây là một số quy định mới về BHYT đáng chú ý. Mời bạn hãy cùng tìm hiểu.

Chính sách mới quan trọng về bảo hiểm y tế năm 2025

1. Quy định mới về tham gia BHYT

Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 bổ sung thêm quy định về một số đối tượng là cá nhân tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc. Ngoài ra doanh nghiệp cũng được bổ sung thêm phương thức đóng mới.

1.1 Bổ sung đối tượng tham gia BHYT bắt buộc

Cụ thể người lao động làm việc theo hợp đồng lao động xác định thời hạn từ đủ 01 tháng trở lên kể cả trường hợp thỏa thuận bằng tên gọi khác nhưng có nội dung thể hiện về việc làm có trả công, tiền lương và sự quản lý, điều hành, giám sát của một bên là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc.

Đồng thời, Luật sửa đổi 2024 cũng bổ sung đối tượng tham gia BHYT bắt buộc gồm:

1. Nhân viên y tế thôn bản, cô đỡ thôn bản
2. Người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở
3. Người ≥ 75 tuổi đang hưởng tuất hàng tháng
4. Người ≥ 70 - dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng tuất hàng tháng…

1.2 Sửa đổi, bổ sung phương thức đóng BHYT

Từ 01/7/2025, các doanh nghiệp, tổ hợp tác, hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã, hộ kinh doanh nếu hoạt động trong lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp trả tiền lương theo sản phẩm, theo khoán được lựa chọn đóng BHYT theo phương thức đóng hằng tháng, 03 tháng hoặc 06 tháng một lần.

Đồng thời, bổ sung thời hạn đóng bảo hiểm y tế chậm nhất đối với người sử dụng lao động được quy định như sau:

- Phương thức đóng hàng tháng: Thời hạn là ngày cuối cùng của tháng tiếp theo.

- Phương thức đóng 03 tháng/lần hoặc 06 tháng/lần: Thời hạn là ngày cuối cùng của tháng tiếp theo ngay sau chu kỳ đóng.

Quy định mới về thuốc, thiết bị y tế trong Danh mục Bảo hiểm y tế

2. Quy định về thuốc theo danh mục BHYT

Khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2025, người bệnh có thêm lựa chọn được sử dụng thuốc trong danh mục mà không còn giới hạn về tuyến bệnh viện. Đồng thời, khi bệnh viện thiếu thuốc trong danh mục, người khám chữa bệnh BHYT được hoàn tiền khi phải mua thuốc bên ngoài.

2.1 Hoàn tiền khi phải mua thuốc BHYT bên ngoài 

Đây là một trong những nội dung đáng chú ý được quy định tại Thông tư 22/2024/TT-BYT của Bộ Y tế về quy định thanh toán thuốc và thiết bị y tế sẽ bắt đầu có hiệu lực từ 01/1/2025.

Thời gian qua, tình trạng thiếu thuốc, vật tư vẫn xảy ra tại một số tỉnh, thành phố. Theo đúng quy định thì người dân khi khám chữa bệnh sẽ nhận thuốc tại nhà thuốc của bệnh viện và cơ sở y tế nhưng nhiều trường hợp cơ sở y tế lại không có sẵn, người bệnh buộc phải bỏ tiền túi mua ở ngoài.

Tuy nhiên, từ 01/1/2025, theo Điều 3, Thông tư 22/2024/TT-BYT, trường hợp bác sĩ kê đơn thuốc nằm trong danh mục bảo hiểm nhưng thời điểm đó bệnh viện không có thuốc, bệnh nhân phải mua thuốc ngoài thì bảo hiểm sẽ hoàn trả tiền lại cho bệnh nhân nếu đáp ứng điều kiện sau đây:

- Tại thời điểm kê thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế mà không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch đã được duyệt theo một trong các hình thức:

- Đấu thầu rộng rãi/đấu thầu hạn chế/chào hàng cạnh tranh/mua sắm trực tiếp/chào giá online/mua sắm online và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn nhưng không lựa chọn được nhà thầu.

- Cơ sở y tế không có thuốc ngoài danh mục BHYT và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh.

- Không chuyển người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh khác khi tình trạng sức khỏe của người bệnh không đủ điều kiện để chuyển tuyến…

Theo đó, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược.

2.2 Danh mục thuốc BHYT được áp dụng không phân theo hạng bệnh viện

Theo Phụ lục ban hành kèm Thông tư 20/2022/TT-BYT, danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả hiện nay được phân chia theo hạng bệnh viện và tuyến chuyên môn kỹ thuật. Cụ thể:

- Hạng bệnh viện bao gồm: hạng đặc biệt, hạng I, hạng II, hạng III và hạng IV.

- Tuyến chuyên môn kỹ thuật gồm các tuyến: Trung ương, tỉnh, huyện, và xã.

Tuy nhiên, từ ngày 01/01/2025, Thông tư số 37/2024/TT-BYT của Bộ Y tế sẽ bãi bỏ quy định này. Điều này bao gồm việc loại bỏ các cột phân hạng bệnh viện trong sử dụng thuốc cũng như các ghi chú liên quan đến tỷ lệ và điều kiện thanh toán của thuốc.

Như vậy, danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả sẽ không còn bị phân chia theo hạng bệnh viện. Thay vào đó, các cơ sở khám chữa bệnh sẽ được phép sử dụng toàn bộ các loại thuốc trong danh mục, tùy thuộc vào phạm vi hoạt động chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, mà không bị giới hạn bởi hạng bệnh viện hoặc cấp chuyên môn kỹ thuật.

3. Quy định mới về cơ sở khám chữa bệnh BHYT

Luật Bảo hiểm xã hội 2024 đã sửa đổi một số quy định liên quan tới chuyển tuyến và tạo điều kiện thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

3.1 Chuyển thẳng lên tuyến trên với người mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo

Người bệnh được cơ sở y tế chẩn đoán mắc một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, hoặc các bệnh cần phẫu thuật hoặc áp dụng kỹ thuật cao sẽ được quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh theo tỷ lệ mức hưởng mà không cần phải thực hiện thủ tục chuyển tuyến như trước đây.

Ngoài ra, người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế thuộc hệ thống BHYT trong các trường hợp sau:

- Khám chữa bệnh tại cơ sở BHYT cấp ban đầu trên phạm vi toàn quốc;

- Điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT cấp cơ bản trên toàn quốc;

- Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế BHYT cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu, nếu trước ngày 01/7/2025, cơ sở đó đã được xác định là tuyến huyện bởi cơ quan có thẩm quyền.

3.2 Bổ sung quy định về đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu

Điều 26 của Luật này quy định về việc đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu đối với người tham gia BHYT. Theo đó:

- Người tham gia có quyền lựa chọn và đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thuộc cấp cơ bản hoặc cấp ban đầu. 

- Người tham gia được phép thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trong 15 ngày đầu tiên của mỗi quý.

- Việc phân bổ số lượng thẻ BHYT đến các cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được thực hiện sao cho phù hợp với nhu cầu của người dân, khả năng phục vụ của cơ sở y tế, cũng như tình hình thực tế tại địa phương.

Ngoài những quy định trên, quỹ BHYT còn chi trả các chi phí liên quan đến khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Danh mục theo quy định tại Điều 21 của Luật BHYT 2024 bao gồm cả:

• Dịch vụ khám chữa bệnh từ xa, hỗ trợ từ xa; 

• Y học gia đình, khám chữa bệnh tại nhà;

• Phục hồi chức năng;

• Khám thai định kỳ và sinh con.

Trên đây là những quy định đáng chú ý về chính sách khám chữa bệnh BHYT được áp dụng trong năm 2025 từ Bảo hiểm xã hội điện tử eBH. Khi đưa vào áp dụng, chính sách này sẽ gia tăng quyền lợi cho người tham gia BHXH bắt buộc, giảm bớt rào cản khi khám chữa bệnh BHYT.

Mạnh Hùng