Trong quá trình làm việc và lao động người lao động sẽ không tránh khỏi bị ốm đau bệnh tật hay tai nạn. Nhằm hỗ trợ người lao động trong khoảng thời gian này. Chế độ ốm đau bảo hiểm xã hội được xem như là một chính sách an sinh cần thiết giúp đảm bảo thu nhập và hỗ trợ điều trị cho người lao động. Vậy quy định về điều kiện và mức hưởng đối với chế độ nay như thế nào? Hãy cùng tìm hiểu trong bài viết dưới đây.

Pháp luật quy định chi tiết về điều kiện hưởng chế độ ốm đau của người lao động. 

1. Chế độ ốm đau bảo hiểm xã hội là gì?

Chế độ ốm đau là một trong những chế độ mà người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc được hưởng khi bản thân hoặc con cái của họ bị ốm đau bệnh tật.

Đây cũng là một chính sách an sinh xã hội ý nghĩa và cần thiết giúp bảo đảm thu nhập tạm thời cho người tham gia khi phải nghỉ việc do ốm đau, bệnh tật.

Đối với bản thân người lao động, tiền trợ cấp từ chế độ ốm đau sẽ hỗ trợ một phần chi phí khám chữa bệnh giúp người lao động vẫn đảm bảo duy trì cuộc sống và nhanh chóng trở lại tiếp tục với công việc.

2. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau BHXH

Căn cứ Khoản 1, Điều 3, Mục I Thông tư 59/2015/TT-BLDTBXH quy định chi tiết về điều kiện được hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động đóng bảo hiểm xã hội như sau:

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

b) Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

c) Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản này.

2.1 Trường hợp không được hưởng chế độ ốm đau bhxh

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP. 

b) Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

c) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

3. Thời gian và mức hưởng chế độ ốm đau BHXH

Căn cứ theo Điều 5, 6 Thông tư 59/2015/TT-BLDTBXH quy định chi tiết về thời gian và mức hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động đóng BHXH như sau:

3.1 Đối với bản thân người lao động

a) Thời gian nghỉ ốm hưởng BHXH

Người lao động làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng:

• Tối đa 30 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm;

• Tối đa 40 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

• Tối đa 60 ngày/năm, nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;

• Với ngành nghề nặng nhọc, độc hại: được thêm 10 ngày/năm so với điều kiện bình thường.

b) Mức hưởng BHXH khi ốm đau

3.1.1 Cách tính chế độ ốm đau hưởng BHXH

Mức hưởng chế độ ốm đau BHXH cho mỗi ngày nghỉ việc = 75% mức bình quân tiền lương tháng đóng BHXH của 24 tháng liền kế trước khi nghỉ. Cụ thể công thức tính chế độ ốm đau của BHXH trong trường hợp này như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau BHXH = {(1)/24} x 75% x (4)

Trong đó,

(1) Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

(4) Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau.

Như vậy, số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của người lao động càng lớn thì mức hưởng nhận được sẽ càng cao.

Quyền lợi hưởng BHXH khi ốm đau

3.2 Trường hợp người lao động nghỉ ốm dài ngày

a) Thời gian nghỉ ốm đau hưởng bảo hiểm xã hội

Theo danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày của Bộ Y Tế. Người lao động được nghỉ dài ngày do ốm đau hưởng bhxh như sau:

• 180 ngày bao gồm nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần (75%).

• Nếu quá 180 ngày thì chỉ tối đa bằng thời gian đóng BHXH

b) Mức hưởng chế độ ốm đau bhxh đối với bệnh cần chữa trị dài ngày

Để tính mức hưởng bhxh chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày, người lao động cần xác định được 3 yếu tố sau:

(1) Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

(2) Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%)

(3) Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

Khi đó công thức tính mức hưởng chế độ BHXH đối với bệnh dài ngày của người lao động như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày = (1) x (2) x (3)

Cụ thể, trong 180 ngày nghỉ đầu được tính theo tỷ lệ 75% của (1)/1 ngày nghỉ hưởng chế độ

Trường hợp có số ngày nghỉ Ốm dài ngày lớn hơn 180 ngày. Những ngày sau sẽ được tính theo công thức:

• 65% (1) nếu đóng BHXH > 30 năm.

• 55% (1) nếu đóng BHXH 15 năm < t < 30 năm.

• 50% (1) nếu đóng BHXH < 15 năm.

3.3 Con cái của người lao động bị ốm

a) Thời gian hưởng bhxh khi con bị ốm

• 20 ngày làm việc/năm nếu con < 3 tuổi

• 15 ngày làm việc/năm nếu con 3 tuổi < x < 7 tuổi

b) Mức hưởng chế độ ốm đau bhxh khi con ốm

Người lao động căn cứ theo các chỉ số sau:

(1) Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

(4) Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau

Công thức tính mức hưởng bhxh chế độ ốm đau khi con ốm như sau: 

Mức hưởng chế độ ốm đau = {(1)/ 24} x 75% x (4)

4. Thủ tục hưởng bảo hiểm xã hội khi ốm đau

Người lao động đáp ứng đủ các điều kiện hưởng chế độ ốm đau cần thông báo cho doanh nghiệp đồng thời chuẩn bị hồ sơ hưởng chế độ bhxh theo quy định. Theo đó,

Bộ hồ sơ hưởng bhxh chế độ ốm đau đối với người lao động và doanh nghiệp được quy định và hướng dẫn thực hiện theo các Luật sau:

1. Khoản 1, 2 Điều 100 Luật bảo hiểm xã hội 2014 

2. Khoản 1, 2 Điều 21 Thông tư số 56/2017/TT-BYT

3. Khoản 2 Điều 15 Nghị định số 143/2018/NĐ-CP

Theo đó tùy theo từng trường hợp người lao động cần cung cấp các giấy tờ cần thiết cho Doanh nghiệp để chuẩn bị hồ sơ gửi cho cơ quan BHXH.

1) Trường hợp điều trị nội trú:

a) Bản sao giấy ra viện của người lao động hoặc con của người lao động dưới 7 tuổi. (Điều trị nội trú)

• Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng Giấy báo tử; 

• Trường hợp giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì có thêm giấy tờ của cơ sở khám, chữa bệnh thể hiện thời gian vào viện.

b) Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.

2) Trường hợp điều trị ngoại trú:

a) Bản chính giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (theo mẫu C65-HD)

• Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

• Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ nêu tại tiết 2.1.1 và 2.1.2 điểm này được thay bằng bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

Người sử dụng lao động (Doanh nghiệp) lập danh sách hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe (theo mẫu 01B-HSB)

Sau đó Doanh nghiệp đại diện cho người lao động gửi hồ sơ đến cơ quan BHXH nơi người lao động tham gia, cơ quan BHXH tiếp nhận và xử lý hồ sơ theo đúng quy định của Pháp luật.

Tiền trợ cấp chế độ ốm đau BHXH sẽ được chuyển cho doanh nghiệp nơi người lao động làm việc trước khi đến tay người lao động.

Như vậy, trong bài viết trên đây, bảo hiểm xã hội điện tử eBH đã gửi đến bạn đọc những chia sẻ cần thiết nhất về chế độ ốm đau bảo hiểm xã hội, mong rằng có thể mang lại cho quý độc giả những thông tin hữu ích nhất.