Người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc có thể được hưởng chế độ nghỉ ốm dài ngày khi đáp ứng được các điều kiện và trường hợp nhất định. Hãy cùng eBH tìm hiểu về chi tiết trong bài viết dưới đây.

Người lao động tham gia BHXH bắt buộc được hưởng chế độ nghỉ ốm dài ngày.

1. Điều kiện hưởng chế độ nghỉ ốm dài ngày

Căn cứ theo các điều 24, điều 25 và điều 26, Luật BHXH năm 2014 và Thông tư 46/2016/TT-BYT quy định về điều kiện hưởng chế độ ốm đau của người lao động như sau: 

1 - Người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, thuộc các trường hợp:

• Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động từ đủ 01 tháng trở lên.

• Cán bộ, công chức, viên chức.

• Công nhân quốc phòng, công an; người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.

• Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ hoặc chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân.

• Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương.

2 - Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

3 - Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

4 - Bệnh được xác nhận nằm trong danh mục Bệnh cần chữa trị dài ngày (Theo Thông tư 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016)

Lưu ý: Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ.

2. Quyền lợi hưởng chế độ ốm đau dài ngày

Người lao động đóng BHXH bắt buộc khi đáp ứng đủ các điều kiện hưởng chế độ nghỉ ốm đau dài ngày có thể được hưởng một số quyền lợi về số ngày nghỉ và tiền hỗ trợ do cơ quan BHXH thanh toán.

Người lao động được nghỉ 180 ngày và được nhận tiền trợ cấp

2.1. Thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau dài ngày

Căn cứ theo danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày của Bộ Y Tế và khoản 2 Điều 46 Luật bảo hiểm xã hội 2014, thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau dài ngày đối với người lao động đủ điều kiện hưởng như sau:

Người lao động được nghỉ 180 ngày bao gồm cả ngày nghỉ Lễ, Tết và ngày nghỉ hàng tuần, người lao động sẽ được hưởng tiền trợ cấp bằng 75% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ ốm.

Nếu người lao động nghỉ hết 180 ngày mà vẫn phải tiếp tục điều trị thì được hưởng chế độ ốm đau ở mức thấp hơn và tối đa bằng thời gian đóng BHXH. Cụ thể tỷ lệ hưởng như sau:

• Nhận 65% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ ốm nếu đóng BHXH > 30 năm.

• Nhận 55% mức tiền lương ... nếu đóng BHXH từ 15 năm đến dưới 30 năm.

• Nhận 50% mức tiền lương nếu đóng BHXH < 15 năm.

Như vậy, nếu nguời lao động nghỉ hưởng chế độ ốm đau dài ngày quá 180 ngày thì mức trợ cấp sẽ giảm tùy vào thời gian tham gia đóng BHXH của người lao động.

2.2. Cách tính mức hưởng chế độ nghỉ ốm dài ngày

Quy định tại Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH được sửa bởi Thông tư 06/2021/TT-BLĐTBXH, mức tiền trợ cấp hưởng chế độ nghỉ ốm dài ngày của người lao động được tính theo công thức sau:

Trường hợp NLĐ có thời gian nghỉ tròn tháng: Ví dụ. A bắt đầu nghỉ ốm hưởng chế độ từ ngày 15/6 - đến hết ngày 14/7 sẽ được tính là tròn 1 tháng.

Công thức áp dụng tính mức tiền hưởng trợ cấp cho người lao động trong trường hợp này như sau:

Trường hợp NLĐ nghỉ không tròn tháng: Ví dụ B bắt đầu nghỉ từ 10/6 đến ngày 15/7 thì đi làm trở lại tương ứng với 1 tháng tròn và 5 ngày nghỉ không tròn tháng. Mức hưởng trong trong trường hợp này sẽ bằng mức hưởng của những tháng tròn + số tiền của những ngày nghỉ không tròn tháng:

Công thức tính số tiền của những ngày nghỉ không tròn tháng được tính như sau:

Lưu ý: Mức hưởng của những ngày nghỉ không tròn tháng không được vượt quá mức trợ cấp ốm đau 1 tháng.

3. Hồ sơ xin hưởng chế độ nghỉ ốm dài ngày

Để được cơ quan BHXH chi trả chế độ nghỉ ốm dài ngày cho người lao động người lao động và người lao động cần gửi bộ hồ sơ theo đúng quy định cho cơ quan BHXH. Cụ thể như sau:

Bộ hồ sơ hưởng chế độ nghỉ ốm dài ngày theo quy định

Theo các quy định hiện hành, không có sự phân biệt giữa hồ sơ hưởng chế độ ốm đau thông thường và chế độ ốm đau dài ngày. Theo đó, bộ hồ sơ đầy đủ hưởng chế độ sẽ gồm các loại giấy tờ sau:

(1) Danh sách đề nghị hưởng chế độ thai sản, ốm đau, dưỡng sức sau sinh, phục hồi sức khỏe theo mẫu 01B-HSB (do người sử dụng lao động lập)

(2.1) Trường hợp điều trị nội trú: Bản sao giấy ra viện.

(2.2) Trường hợp điều trị ngoại trú: Bản chính giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hoặc bản sao giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian nằm viện.

(3) Hồ sơ bệnh án bản photo có công chứng.

Chú ý: Trong phần chẩn đoán của giấy ra viện hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH phải ghi rõ mã bệnh và tên bệnh theo Thông tư số 46/2016/TT-BYT.​

Thời hạn nộp hồ sơ: Căn cứ theo các khoản 1,2 điều 102, Luật BHXH 2014 quy định như sau:

"1. Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 100, các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 101 của Luật này cho người sử dụng lao động.

2. Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ quy định tại Điều 100 và Điều 101 của Luật này nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội."

Như vậy, Đơn vị nhận hồ sơ từ người lao động, hoàn tất và nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH trong thời hạn không quá 55 ngày kể từ ngày người lao động trở lại làm việc.

Theo khoản 1, điều 116, luật BHXH 2014, trường hợp doanh nghiệp nộp hồ sơ quá thời hạn quy định ở trên, doanh nghiệp phải gửi kèm văn bản giải trình lý do cùng với bộ hồ sơ hưởng chế độ ốm đau.

Trường hợp doanh nghiệp chậm nộp gây thiệt hại đến quyền lợi hợp pháp của người lao động thì có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người người lao động.

4. Quy trình và thủ tục hưởng chế độ nghỉ ốm dài ngày

Thủ tục hưởng chế độ nghỉ ốm dài ngày được thực hiện như thủ tục hưởng chế độ ốm đau thông thường. Căn cứ theo các Quyết định 166/QĐ-BHXH và Quyết định 222/QĐ-BHXH, người lao động phối hợp với doanh nghiệp để thực hiện.

Chi tiết về thủ tục hưởng chế độ ốm đau eBH đã có 1 bài viết hướng dẫn cụ thể bạn đọc quan tâm có thể tham khảo tại bài viết "Thủ tục hưởng chế độ ốm đau của người lao động tham gia BHXH" - https://ebh.vn/nghiep-vu-tong-hop/thu-tuc-huong-che-do-om-dau-cua-nguoi-lao-dong

Quy trình thực hiện tóm tắt như sau:

Bước 1: Người lao động nộp 1 bộ hồ sơ cho doanh nghiệp.

Bước 2: Doanh nghiệp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi đang đóng bảo hiểm.

Bước 3: Cơ quan BHXH chi trả tiền.

03 phương thức nhận tiền của người lao động:

1. NLĐ nhận tiền mặt tại doanh nghiệp sau khi cơ quan BHXH đã chuyển trợ cấp cho doanh nghiệp.

2. Nhận tiền qua thẻ ngân hàng của người lao động.

3. NLĐ nhận trực tiếp tại cơ quan BHXH nếu chưa nhận tại doanh nghiệp mà doanh nghiệp đã chuyển lại cho cơ quan BHXH.

Như vậy, trong bài viết trên đây Bảo hiểm xã hội điện tử eBH đã tổng hợp và gửi đến bạn đọc những quy định và thông tin cần thiết nhất về chế độ nghỉ ốm dài ngày áp dụng với ngườ lao động đang tham gia BHXH bắt buộc. Mong rằng những chia sẻ trên có thể mang đến cho bạn đọc những kiến thức hữu ích nhất.