Thông tuyến bảo hiểm y tế là gì và quy định về cách thức thông tuyến BHYT như thế nào? Tham khảo ngay bài viết dưới đây của eBH để nắm rõ thông tin chi tiết. 

I. Thông tuyến bảo hiểm y tế là gì?

Trong cuộc sống, nhiều trường hợp người tham gia BHYT mua thẻ bảo hiểm y tế ở một nơi nhưng vì lý do học tập hay công việc mà đến 1 nơi khác sinh sống. Và khi đến nơi khác sinh sống nếu họ ốm đau hay bệnh tật cần khi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế gần mình nhất thì thẻ bảo hiểm y tế đã mua tại nơi ở trước đó có được sử dụng không?

Hiện nay, để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 đã có quy định về việc thông tuyến bảo hiểm y tế với người tham gia bảo hiểm y tế.

Luật BHYT 2014 quy định chi tiết về thông tuyến bảo hiểm y tế. 

Căn cứ Khoản 4, Điều 22 Luật BHYT sửa đổi năm 2014 quy định chi tiết về trường hợp thông tuyến BHYT như sau:

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế có nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được quyền khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014.

Như vậy, thông tuyến huyện có nghĩa là người khám bệnh có thể đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện huyện cùng 1 tình đều được hưởng mức quyền lợi như nhau, người khám chữa bệnh có thể lựa chọn khám chữa bệnh ở tuyến huyện bất kỳ trong cùng tỉnh của mình.

II. Thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến tỉnh và mức hưởng

Theo quy định của Pháp luật hiện hành thì khám chữa bệnh đúng tuyến là khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc khám chữa bệnh tại tuyến trên mà có giấy chuyển tuyến của bác sĩ điều trị thì khi đó người tham gia BHYT khám chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vị được hưởng với mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014.

Người tham gia BHYT thông tuyến BHYT sẽ được hưởng khám chữa bệnh đúng tuyến. 

Đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến có nghĩa là người bệnh tự đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ thì được thanh toán theo mức hưởng quy định cụ thể tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, cụ thể:

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

• a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
• b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
• c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Do đó, khi bạn tham gia bảo hiểm y tế đi điều trị nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán với mức là 60% chi phí khám chữa bệnh nằm trong danh mục được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Tuy nhiên, khám bệnh, điều trị ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tỉnh sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. 

Như vậy, bài viết trên Bảo hiểm xã hội điện tử eBH đã thông tin chi tiết đến người tham gia BHYT khi thông tuyến bảo hiểm y tế. Mong rằng, bài viết này sẽ giúp ích được cho người lao động khi tìm hiểu về thông tuyến bảo hiểm y tế.  

XEM THÊM

• Mức hưởng bảo hiểm y tế & quyền lợi của NLĐ khi tham gia
• Khám Bảo hiểm Y tế vượt tuyến được hưởng mức hỗ trợ như thế nào?​
• Thẻ BHYT ghi thời điểm đủ 5 năm liên tục có ý nghĩa gì?