Thông tuyến bảo hiểm y tế là trường hợp mà nhiều người khám chữa bệnh BHYT gặp phải tuy nhiên không phải ai cũng hiểu rõ về thông tuyến trong khám chữa bảo hiểm y tế là gì? Hãy cùng EBH tìm hiểu rõ về chủ đề này trong bài viết dưới đây.

Thông tuyến huyện trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Thông tuyến bảo hiểm y tế là gì?

Hiện nay, để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 (Luật BHYT2014) có hiệu lực thi hành từ 1/1/2015 đã có quy định về việc thông tuyến BHYT đối với người tham gia. Cụ thể:

Căn cứ tại Khoản 4, Điều 22 Luật này quy định về các trường hợp thông tuyến trong khám chữa bệnh BHYT.

Theo đó, từ ngày 1/1/2016, người tham gia BHYT có nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện sẽ được quyền khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng quy định.

Như vậy, thông tuyến bảo hiểm y tế là trường hợp người bệnh có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện thuộc cùng một tỉnh nơi đăng ký KCB ban đầu đều được hưởng quyền lợi như khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến.

1.1 Thông tuyến huyện trong khám chữa bệnh BHYT 

Theo như quy định thông tuyến BHYT trên có thể hiểu thông tuyến huyện bảo hiểm y tế là khi người bệnh khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bất cứ cơ sở y tế, bệnh viện tuyến huyện nào trong cùng một tỉnh đều sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế là như nhau.

Do đó người bệnh có thể lựa chọn khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện, cơ sở y tế tuyến huyện bất kỳ trong cùng tỉnh nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu để thuận tiện cho việc điều trị bệnh.

Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại cơ sở KCB BHYT, bệnh viện tuyến huyện của tại địa phương khác nơi đăng ký KCB ban đầu nào trên cả nước sẽ đều được coi là KCB BHYT đúng tuyến.

Từ 1/1/2016 trường hợp người bệnh có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện đều được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại Điểm c, Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT2014.

Người tham gia BHYT thông tuyến BHYT sẽ được hưởng khám chữa bệnh đúng tuyến

2. Mức hưởng thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến tỉnh

Theo quy định của Pháp luật hiện hành thì khám chữa bệnh đúng tuyến là khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc khám chữa bệnh tại tuyến trên mà có giấy chuyển tuyến của bác sĩ điều trị thì khi đó người tham gia BHYT khám chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vị được hưởng với mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014.

Đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến có nghĩa là người bệnh tự đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ thì được thanh toán theo mức hưởng quy định cụ thể tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, cụ thể:

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Do đó, khi bạn tham gia bảo hiểm y tế đi điều trị nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán với mức là 60% chi phí khám chữa bệnh nằm trong danh mục được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Tuy nhiên, khám bệnh, điều trị ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tỉnh sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. 

Như vậy, bài viết trên Bảo hiểm xã hội điện tử eBH đã thông tin chi tiết đến người tham gia BHYT khi thông tuyến bảo hiểm y tế. Mong rằng, bài viết này sẽ giúp ích được cho người lao động khi tìm hiểu về thông tuyến bảo hiểm y tế.