Chính sách thông tuyến bảo hiểm y tế (BHYT) tuyến huyện đã mang lại nhiều thuận lợi cho người dân khi đi khám chữa bệnh. Việc cho phép người tham gia bảo hiểm được khám và điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế tuyến huyện nào trong phạm vi cả nước mà vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT đã góp phần nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, giảm áp lực cho các bệnh viện tuyến trên và thúc đẩy sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe.

1. Thông tuyến bảo hiểm y tế là gì?

Thông tuyến bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách cho phép người tham gia BHYT được khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật (cùng tuyến huyện hoặc tuyến tỉnh) mà không cần giấy chuyển tuyến, và vẫn được quỹ BHYT chi trả theo mức đúng tuyến.

Mục tiêu của chính sách thông tuyến BHYT nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đi khám chữa bệnh tại địa phương, giúp giảm tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên. Từ đó góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT và chất lượng dịch vụ y tế của các cơ sở y tế tuyến dưới.

Có 2 trường hợp thông tuyến BHYT phổ biến hiện nay gồm:

a) Thông tuyến huyện

Người có thẻ BHYT được khám chữa bệnh nội trú tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên toàn quốc mà vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT như khám đúng tuyến.

b) Thông tuyến tỉnh (áp dụng từ năm 2021)

Người bệnh có thẻ BHYT được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú khi tự đến khám tại bệnh viện tuyến tỉnh (không áp dụng khi người bệnh đến KCB tại bệnh viện tuyến trung ương).

2. Thông tuyến huyện trong khám chữa bệnh BHYT

Thông tuyến huyện bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách cho phép người tham gia BHYT được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế tuyến huyện nào mà vẫn được hưởng đầy đủ các quyền lợi BHYT như khi đi khám đúng tuyến.

Lưu ý là, chính sách thông tuyến huyện BHYT có 2 giai đoạn áp dụng từ 2016 - 2021 và từ 2021 đến nay. Theo đó.

Giai đoạn 1: Từ năm 2016 - hết năm 2021

Căn cứ theo Khoản 4, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014, từ ngày 01/1/2016, người tham gia BHYT có nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện sẽ được quyền khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng quy định.

Như vậy theo quy định này, nếu người bệnh khám chữa bệnh ban đầu tại một bệnh viện tuyến huyện, người bệnh có thể đến khám tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào khác trong cùng tỉnh mà không cần giấy chuyển tuyến và vẫn được xem là khám đúng tuyến.

Giai đoạn 2: Từ năm 2021 đến nay, chính sách này đã được mở rộng. Cụ thể, người bệnh có thẻ BHYT có thể khám nội trú tại bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí theo mức hưởng như khi đi khám đúng tuyến.

Thông tuyến huyện BHYT là một chính sách thiết thực và cần thiết giúp giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên khi người dân có thể lựa chọn khám bệnh tại tuyến huyện để được hưởng 100% quyền lợi BHYT đồng thời cũng sẽ giúp người bệnh ở huyện tiết kiệm thời gian và chi phí đi lại.

2.1 Những chính sách mới ảnh hưởng đến thông tuyến BHYT năm 2025

Từ năm 2025, cụ thể là từ ngày 01/7 việc thông tuyến huyện trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ có những thay đổi quan trọng để phù hợp với tình hình thực tế theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 và Thông tư 01/2025/TT-BYT.

(1) Phân cấp mới trong hệ thống cơ sở khám chữa bệnh y tế

Các cơ sở KCB BHYT, thay vì chia thành 4 tuyến (xã, huyện, tỉnh, trung ương), từ 01/1/2025 hệ thống y tế mới được chia thành 3 cấp:

Cấp 1: Khám chữa bệnh ban đầu (trạm y tế, phòng khám hợp đồng BHYT).

Cấp 2: Khám chữa bệnh cơ bản (bệnh viện đa khoa tuyến huyện, quận...).

Cấp 3: Khám chữa bệnh chuyên sâu (bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương).

Như vậy sẽ không còn bệnh viện tuyến huyện, hoặc tuyến tỉnh, việc thông tuyến BHYT sẽ được áp dụng đối với các bệnh viện tương đương tuyến huyện hoặc tuyến tỉnh trước đây.

(2) Quy định về thông tuyến huyện

Người tham gia BHYT được khám chữa bệnh nội trú tại các cơ sở cấp cơ bản (tức tuyến huyện cũ)trên toàn quốc mà không cần giấy chuyển tuyến. Điều này áp dụng không phân biệt nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, giúp người dân thuận tiện hơn khi đi khám chữa bệnh ở nơi/ địa phương khác.

(3) Một số điểm mới đáng chú ý trong luật khám chữa bệnh mới từ năm 2025

- Người mắc bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm gặp có thể được điều trị tại cơ sở chuyên sâu mà không cần giấy chuyển tuyến và được hưởng 100% quyền lợi BHYT.

- Người bệnh khám trái tuyến tại cấp cơ bản (tương đương tuyến huyện) sẽ vẫn được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí nội trú, nếu đúng quy định.

Trên đây là những thông tin về thông tuyến bảo hiểm y tế và cụ thể là thông tuyến huyện từ Bảo hiểm xã hội điện tử eBH. Chính sách là một bước tiến quan trọng trong việc nâng cao chất lượng và hiệu quả của hệ thống y tế Việt Nam. Nhờ đó, người dân có thêm lựa chọn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, giảm bớt gánh nặng tài chính và thời gian khi điều trị bệnh.

Đồng thời, chính sách này cũng góp phần thúc đẩy sự phát triển đồng đều giữa các tuyến y tế, hướng tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân và công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Việc hiểu rõ và thực hiện đúng quy định về thông tuyến sẽ giúp người tham gia BHYT bảo vệ tốt hơn quyền lợi của mình.

Tài Phạm