Mức hưởng mới khi khám chữa bệnh thông tuyến BHYT tuyến tỉnh là nội dung được người dân đặc biệt quan tâm. Bắt đầu từ ngày 1/1/2021, theo quy định của Luật bảo hiểm y tế sẽ chính thức thực hiện quy định thông tuyến bảo hiểm y tế (BHYT) cấp tỉnh. 

Thông tuyến tỉnh trong khám chữa bệnh BHYT từ năm 2021

1. Thông tuyến trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Việc thực hiện thông tuyến từng bước một theo Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 sửa đổi bổ sung Luật BHYT 2008 đã mang đến nhiều lợi ích cho người tham gia. Nối tiếp thành công trong việc thực hiện thông tuyến BHYT cấp huyện, Nhà nước ta tiếp tục thực hiện thông tuyến BHYT cấp tỉnh trong năm 2021.

1.1 Thông tuyến bảo hiểm y tế cấp huyện

Thông tuyến huyện trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định tại  Khoản 4, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2014. Theo đó, từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ban đầu tại bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng tương đương như khám chữa bệnh đúng tuyến.

Việc thông tuyến bảo hiểm y tế cấp huyện áp dụng từ năm 2016 đã tạo rất nhiều thuận lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi KCB BHYT. Năm 2021 Bảo hiểm y tế tiếp tục đẩy mạnh việc thông tuyến BHYT cấp tỉnh.

1.2 Thông tuyến bảo hiểm y tế cấp tỉnh

Thông tuyến BHYT có ý nghĩa quan trọng trong chính sách an sinh xã hội. Thông tuyến BHYT giúp bệnh nhân được tiếp cận với phương pháp chữa bệnh hiện đại, với máy móc kỹ thuật tốt hơn. Căn cứ theo quy định tại Khoản 6, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định như sau:

“6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.”

Như vậy, bắt đầu từ 1/1/2021 mọi người dân khi đi khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến sẽ có mức hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh như đối với KCB đúng tuyến  tại tất cả các bệnh viện hoặc cơ sở KCB tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước.

2. Mức hưởng khi thông tuyến BHYT tuyến tỉnh

Căn cứ vào Điều 22, Luật BHYT và Nghị định 146/2018/NĐ-CP khi thực hiện thông tuyến bảo hiểm y tế cấp tỉnh mức hưởng mới khi khám chữa bệnh BHYT sẽ được tính như sau:

Người dân nhớ mang theo thẻ BHYT khi đến cơ sở Khám chữa bệnh

2.1 Đối với trường hợp KCB BHYT đúng tuyến

Đối với trường hợp KCB đúng tuyến mức hưởng được giữ nguyên so với năm 2020. Cụ thể mức hưởng như sau:

- Hưởng 100% chi phí đối với là sĩ quan, hạ sĩ quan quân đội, công an nhân dân; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo…

- Hưởng 100% chi phí với trường hợp chi cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

- Hưởng 100% chi phí khi KCB tại tuyến xã; người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến;

- Hưởng 95% chi phí đối với trường hợp là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân người có công với cách mạng, trừ cha/mẹ đẻ, vợ/chồng/con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

- Hưởng 80% chi phí với các đối tượng khác.

2.2 Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế, được sửa đổi bổ sung năm 2014, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng KCB đúng tuyến theo tỷ lệ như sau:

- Thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;

- Thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước (hiện nay là 60% chi phí điều trị nội trú);

- Thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01/01/2016.

Đặc biệt, đối với 2 trường hợp là: 

- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; 

- Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo. 

Hai trường hợp này, khi tự đi KCB không đúng tuyến được được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương như trường hợp KCB đúng tuyến.

Thông tuyến bảo hiểm y tế năm 2021, nâng mức hưởng khi đi khám chữa bệnh trái tuyến đối với tuyến tỉnh từ mức 60% (năm 2020) lên mức 100% (năm 2021). Mức hưởng mới giảm đi gánh nặng về chi phí khám chữa bệnh giúp người dân an tâm hơn. Dịch vụ y tế của nước ta đang ngày càng được cải thiện và nâng cấp, hướng đến an sinh xã hội được đảm bảo ở mức tốt hơn.

Như vậy trong bài viết trên đây Bảo hiểm xã hội điện tử eBH đã gửi đến bạn đọc những thông tin mới nhất liên quan đến chính sách thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến tỉnh đối với người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh. Mong rằng những chia sẻ trên đây có thể mang lại cho bạn đọc những thông tin hữu ích nhất.