Phân cấp khám chữa bệnh là quá trình phân chia các cơ sở y tế theo cấp độ, từ cơ sở y tế tuyến xã đến tuyến trung ương, để phù hợp với khả năng khám chữa bệnh và nhu cầu của người dân. Theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, hệ thống cơ sở y tế được phân thành các cấp khác cùng với đó là các quy định liên quan đến việc thông cấp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

03 cấp mới trong khám chữa bệnh BHYT 2025

1. Phân cấp khám chữa bệnh BHYT

Trước đây, theo Thông tư 43/2013/TT-BYT, bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh nhà nước được phân chia thành 04 tuyến:

1. Tuyến 1 - Tuyến trung ương.

2. Tuyến 2 - Tuyến tỉnh, TP. trực thuộc Trung ương.

3. Tuyến 3 - Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh.

4. Tuyến 4 - Tuyến xã, phường, thị trấn.

Căn cứ Khoản 1, Điều 104, Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023, cơ sở khám chữa bệnh sẽ được chia thành 03 cấp dựa trên chuyên môn kỹ thuật như sau:

Cấp (1): Cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:

- Đảm nhận việc khám bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu, điều trị ngoại trú, quản lý bệnh tật và phục hồi chức năng tại cộng đồng.

- Cấp khám chữa bệnh ban đầu gồm y tế của cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, cơ sở kinh doanh, sản xuất, cơ sở giáo dục và các đơn vị, tổ chức khác được tổ chức dưới hình thức là trạm y tế hoặc phòng khám có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

Cấp (2): Cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản:

- Thực hiện khám bệnh, điều trị ngoại trú và nội trú tổng quát, đồng thời đào tạo thực hành tổng quát và tổ chức các chương trình cập nhật kiến thức y khoa liên tục cho người hành nghề.

Cấp (3): Cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu:

- Phụ trách khám bệnh, điều trị ngoại trú và nội trú chuyên sâu, đào tạo thực hành và nghiên cứu chuyên sâu, tổ chức đào tạo liên tục cũng như chuyển giao kỹ thuật trong lĩnh vực khám chữa bệnh.

Một số quy định mới khi thông cấp khám chữa bệnh BHYT

2. Quy định về thông cấp khám chữa bệnh BHYT

Theo Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024 và Thông tư số 01/2025/TT-BYT về hướng dẫn luật bảo hiểm y tế, việc thông cấp khám chữa bệnh BHYT được quy định như sau:

2.1 Quy định về chuyển tuyến với người mắc bệnh hiểm nghèo

Theo quy định cũ, người bệnh khi muốn điều trị tại tuyến trên, cần xin giấy chuyển tuyến. Đồng thời, giấy chuyển tuyến có thời hạn đến hết năm dương lịch, do đó người bệnh cần xin lại giấy chuyển tuyến hàng năm (trừ trường hợp đang điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên đó thì giá trị của giấy chuyển tuyến kéo dài đến khi kết thúc đợt điều trị).

Tuy nhiên, với trường hợp người tham gia BHYT được chẩn đoán mắc các bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm gặp, bệnh cần sử dụng kỹ thuật cao có thể thông cấp lên cơ sở chữa bệnh chuyên sâu để điều trị mà không cần làm thủ tục chuyển viện (xin giấy chuyển tuyến) như trước đây. Danh mục 62 bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo được đính kèm tại Phụ lục I, Thông tư 01/2025/TT-BYT.

2.3 Thông cấp khám chữa bệnh không phân biệt địa giới hành chính

Trước đây, theo quy định cũ, người đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở tuyến tỉnh hoặc trung ương không được hưởng quyền khám chữa bệnh thông tuyến tại cơ sở y tế tuyến huyện hoặc xã.

Tuy nhiên, theo quy định mới tại Khoản 1, Điều 4, Thông tư 01/2025/TT-BYT, sửa đổi Khoản 3, Điều 22, Luật BHYT năm 2014, người tham gia BHYT được hưởng đầy đủ quyền lợi (100% mức hưởng) khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế thuộc cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản, dù khác nơi đăng ký ban đầu, mà không bị giới hạn bởi địa giới hành chính.

Quy định này áp dụng cho những trường hợp người tham gia BHYT thay đổi nơi cư trú dưới 30 ngày và đã thực hiện khai báo lưu trú, bao gồm:

(1) Người đi công tác đến tỉnh, thành phố trực thuộc TW (trung ương).

(2) Học sinh, sinh viên, học viên trong thời gian nghỉ hè, nghỉ lễ, Tết tại gia đình hoặc trong giai đoạn thực hành, học tập, thực tập tại tỉnh khác.

(3) Người lao động làm việc tại tỉnh khác trong thời gian nghỉ phép về thăm gia đình.

(4) Người làm việc lưu động tại tỉnh khác.

(5) Người đến tỉnh khác để thăm thân theo quy định tại Khoản 16, Điều 3, Luật Hôn nhân và Gia đình.

Quyền lợi hưởng BHYT với các trường hợp phổ biến

3. Mức hưởng khi thông cấp khám chữa bệnh BHYT

Theo quy định tại Điều 22, Luật sửa đổi, bổ sung Luật bảo hiểm y tế 2024, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế liên quan đến việc thông cấp khám chữa bệnh phụ thuộc vào việc người bệnh có khám chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu hay không, cụ thể như sau:

3.1 Đúng nơi đăng ký ban đầu

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng cấp khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc chuyển tuyến hợp lý (theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này) sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi quyền lợi với mức hưởng cụ thể như sau:

- Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đối với nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế, bao gồm sĩ quan, hạ sĩ quan, quân nhân, công an nhân dân, dân quân thường trực, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn, người hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng và một số trường hợp đặc biệt khác theo quy định tại Khoản 3, Điều 12 của Luật này.

- Ngoại trừ các trường hợp tại các điểm g, k, l, m, n, p, s, t, u.

- Đối với một số đối tượng đặc biệt (a, b, c, d, đ), nếu phát sinh chi phí ngoài phạm vi bảo hiểm y tế, phần này sẽ được thanh toán từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành riêng cho nhóm này; trong trường hợp nguồn kinh phí không đủ, ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ chi trả.

- Được bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh nếu mức chi phí của một lần khám chữa bệnh thấp hơn ngưỡng quy định của Chính phủ. Chiếu theo quy định tại Điểm d, Khoản 1, Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nếu chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

- Được chi trả 100% chi phí khi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế thuộc hệ thống đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, bao gồm các trạm y tế hoặc phòng khám thuộc cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, doanh nghiệp, cơ sở giáo dục và các tổ chức khác có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đối với người đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên, khi tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu theo quy định của pháp luật.

- Được thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng thuộc điểm a khoản 2, điểm k khoản 3, điểm a và điểm g khoản 4 Điều 12 của Luật.

- Hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng không thuộc nhóm ưu tiên trên.

3.2 Không đúng nơi đăng ký ban đầu

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc không tuân thủ quy định về chuyển tuyến (theo Điều 26 và Điều 27 của Luật này), quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán theo tỷ lệ như sau:

- Hưởng 100% mức bảo hiểm nếu khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc chuyên sâu đối với các bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao theo quy định của Bộ Y tế.

- Hưởng 100% mức bảo hiểm khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu đối với người dân tộc thiểu số, hộ nghèo ở vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo.

- Hưởng 100% mức bảo hiểm khi khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu hoặc nội trú tại cơ sở cấp cơ bản.

- Hưởng 100% mức bảo hiểm tại cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu nếu trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến huyện.

- Hưởng từ 50% đến 100% mức bảo hiểm khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản, theo lộ trình và tỷ lệ cụ thể do Chính phủ quy định.

- Hưởng 40% mức bảo hiểm khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu, trừ các trường hợp đặc biệt khác được quy định.

- Hưởng 50% mức bảo hiểm khi khám chữa bệnh ngoại trú, nhưng được hưởng 100% mức bảo hiểm khi điều trị nội trú nếu cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu trước 01/1/2025 từng được xác định là tuyến tỉnh.

3.3 Người bệnh đi cấp cứu

Ngoài ra, với trường hợp người bệnh đi cấp cứu vẫn sẽ được hưởng 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.

Bảo hiểm xã hội điện tử eBH hy vọng rằng những chia sẻ trên đây có thể mang lại cho bạn đọc những thông tin hữu ích. Việc thông cấp khám chữa bệnh BHYT là một cơ chế giúp người tham gia bảo hiểm y tế có thể tiếp cận các dịch vụ y tế chất lượng cao, đồng thời được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm theo quy định của pháp luật, tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi gặp các vấn đề sức khỏe phức tạp cần điều trị chuyên sâu.

Thùy Dương