Phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?
Phẫu thuật là phương pháp điều trị bệnh tốn nhiều chi phí. Do đó, nếu được bảo hiểm y tế chi trả sẽ giúp giảm bớt gánh nặng kinh tế cho người bệnh. Tuy nhiên không phải tất cả các thủ thuật tại bệnh viện đều được BHYT chi trả. Vậy phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế hay không? Mời bạn hãy cùng EBH tìm hiểu trong bài viết dưới đây.
Bác sĩ phẫu thuật cho người bệnh cần có kỹ thuật, kiến thức chuyên môn cao
1. Người bệnh phẫu thuật có được hưởng Bảo hiểm y tế?
Người bệnh phẫu thuật có thể được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) nếu người bệnh thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT (có thẻ BHYT) và thuộc danh mục phẫu thuật được hưởng BHYT hoặc không thuộc danh mục phẫu thuật không được BHYT hỗ trợ chi trả.
Theo đó, phẫu thuật hay ngoại khoa là một phương pháp điều trị bệnh sử dụng kỹ thuật mổ để lấy đi hoặc sửa chữa, tái thiết các bộ phận trên cơ thể bị hư hỏng nhằm giúp người bệnh phục hồi về trạng thái bình thường. Đây là phương pháp điều trị hiệu quả với nhiều loại bệnh, thường được chỉ định khi các phương pháp khác không có hiệu quả.
Tuy nhiên, phẫu thật cũng là một kỹ thuật phức tạp và tiềm ẩn nhiều rủi ro, bác sĩ không chỉ cần có kiến thức chuyên môn cao mà còn phải được trạng bị đầy đủ các dụng cụ y tế hiện tại. Do đó, chi phí để thực hiện một ca phẫu thuật thường cao hơn các phương pháp điều trị khác.
Căn cứ theo quy định tại Điều 2, Thông tư số 50/2014/TT-BYT, việc phân loại phẫu thuật dựa trên 05 điều kiện sau:
- Mức độ thực hiện khó và phức tạp của phẫu thuật.
- Mức độ nguy hiểm đối với tính mạng của bệnh nhân
- Yêu cầu về các dụng cụ hoặc trang thiết bị y tế sử dụng cho phẫu thuật và phục hồi.
- Yêu cầu về số lượng người tham gia thực hiện phẫu thuật
- Thời gian để thực hiện ca phẫu thuật.
Người tham gia bảo hiểm y tế có được hưởng BHYT cho các trường hợp phẫu thuật hay không, tùy thuộc vào các điều kiện và quy định về trường hợp phẫu thuật cụ thể.
Danh mục phẫu thuật hưởng BHYT được quy định trong Luật BHYT
1.1 Quy định về danh mục phẫu thuật được hưởng bảo hiểm y tế
Căn cứ theo quy định tại Điểm a Khoản 1 và Khoản 2, Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008, người bệnh có thẻ BHYT sẽ được quỹ BHYT hỗ trợ chi trả trong phạm vi hưởng cho các chi phí sau:
(1) Chi phí khám, chữa bệnh, khám thai định kỳ, sinh con, phục hồi chức năng.
(2) Chi phí thuốc men, hóa chất và dịch vụ kỹ thuật y tế hoặc vật tư y tế theo danh sách ban hành theo quy định mới nhất tại Thông tư số 22/2024/TT-BYT của Bộ Y tế.
Như vậy người bệnh có thẻ BHYT thực hiện phẫu thuật trong đa số trường hợp như phẫu thuật sinh con, điều trị các bệnh có ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe hay khả năng lao động đều có thể được BHYT chi trả chi phí trong phạm vị hưởng theo quy định. Bên cạnh đó, thì trong nhiều trường hợp bệnh nhân mặc dù có thẻ BHYT phẫu thuật không được BHYT hỗ trợ chi phí.
1.2 Các trường hợp phẫu thuật không được hưởng BHYT
Căn cứ theo quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT), trong các trường hợp người bệnh mặc dù có thẻ BHYT thực hiện các phẫu thuật liên quan đến dịch vụ thẩm mỹ, chấn thương do bản thân tự gây ra hoặc nhằm phục vụ các hành vi trái đạo đức và thuần phong mỹ tục thì sẽ không được hưởng BHYT bao gồm:
(1) Phẫu thuật nạo, hút thai không vì lý do y tế.
(2) Phẫu thuật thẩm mỹ, phẫu thuật chỉnh hình để thay đổi ngoại hình như: nâng mũi, nâng ngực, nâng mông, hút mỡ, cắt mí…
(3) Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ mắt cho người từ 6 tuổi trở lên: mắt lác, cận thị…
(4) Phẫu thuật do bản thân tự gây thương tích cho mình hoặc khi phạm tội vi phạm pháp luật.
Như vậy, trừ các trường hợp phẫu thuật không được Quỹ BHYT chi trả như đã nêu trên thì tất cả các trường hợp phẫu thuật khác đều thuộc danh mục phẫu thuật được bảo hiểm y tế chi trả.
Bảo hiểm y tế (BHYT) thường bao gồm các khoản trợ cấp cho các loại phẫu thuật cụ thể, nhưng có thể có một số điều kiện hoặc giới hạn về mức độ trợ cấp.
Mức hưởng BHYT cho người bệnh phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Thông thường, BHYT sẽ hỗ trợ chi phí phẫu thuật, chăm sóc ngoại khoa, và các chi phí liên quan khác. Tuy nhiên, mức hưởng cụ thể có thể khác nhau tùy thuộc vào bệnh lý, tuyến cơ sở y tế và đối tượng tham gia BHYT.
Trên đây là những chia sẻ từ Bảo hiểm xã hội điện tử EBH liên quan đến các trường hợp phẫu thuật hưởng BHYT theo quy định. Nếu bạn cần hỗ trợ chi tiết về các quyền lợi BHYT, bạn có thể liên hệ trực tiếp cơ sở y tế nơi điều trị hoặc gọi điện thoại đến tổng đài CSKH BHYT 1900 9068 (cước 1000đ/phút) để được giúp đỡ.
Nguyệt Nga
