Không phải mọi khoản tiền đóng bảo hiểm y tế (BHYT) đều “đã đóng là mất”. Trên thực tế, pháp luật hiện hành quy định một số trường hợp người tham gia được nhận lại tiền đóng BHYT, nếu đáp ứng đúng điều kiện và thực hiện thủ tục theo quy định. Việc nắm rõ các trường hợp được hoàn trả tiền BHYT sẽ giúp người dân tránh thiệt thòi quyền lợi.

1. Các trường hợp được nhận lại tiền đóng bảo hiểm y tế

Luật BHYT năm 2024 mới nhất và cơ quan BHXH hướng dẫn về 4 trường hợp được nhận lại tiền đóng BHYT như sau:

Trường hợp 1: Chuyển sang nhóm tham gia BHYT có thứ tự ưu tiên cao hơn.

Người tham gia BHYT theo một nhóm đối tượng, sau đó được cấp thẻ BHYT theo nhóm đối tượng khác có thứ tự ưu tiên cao hơn và đã báo giảm giá trị sử dụng thẻ cũ thì được xem xét hoàn tiền. 

Số tiền được hoàn lại chính là số tiền mà người lao động đã đóng nhưng chưa sử dụng tính từ thời điểm thẻ BHYT theo nhóm mới bắt đầu có giá trị sử dụng. 

Trường hợp này xảy ra khi:

• Người dân chuyển từ BHYT hộ gia đình sang BHYT do người sử dụng lao động đóng.

• Người dân chuyển sang nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ hoặc đóng toàn bộ.

Trường hợp 2: Được điều chỉnh tăng mức hỗ trợ đóng BHYT từ ngân sách Nhà nước.

Nếu người tham gia BHYT thuộc diện được Nhà nước điều chỉnh tăng mức hỗ trợ đóng, phần tiền đã đóng trước đó tương ứng với thời gian thẻ chưa sử dụng sẽ được hoàn trả lại. 

Thời điểm tính hoàn tiền được xác định từ ngày quyết định điều chỉnh mức hỗ trợ có hiệu lực. Do đó, quy định này sẽ đảm bảo người tham gia không phải chịu mức đóng cao hơn khi chính sách hỗ trợ đã thay đổi theo hướng có lợi.

Trường hợp 3: Người tham gia BHYT qua đời trước khi thẻ có giá trị sử dụng.

Nếu người tham gia BHYT qua đời trước khi thẻ có giá trị sử dụng thì toàn bộ số tiền đã đóng (tính từ thời điểm thẻ bắt đầu có hiệu lực) sẽ được hoàn lại cho thân nhân của người đã mất. 

Quy định này sẽ đảm bảo quyền lợi hợp pháp cho thân nhân của người tham gia, đặc biệt với trường hợp người lao động tham gia BHYT hộ gia đình. 

Trường hợp 4: Đóng trùng BHYT.

Theo Quyết định số 595 của BHXH Việt Nam, trường hợp người dân đóng trùng tiền BHYT do tham gia nhiều nhóm đối tượng, cơ quan BHXH sẽ thực hiện hoàn trả số tiền đóng trùng nhưng chưa sử dụng (tính từ thời điểm thẻ BHYT theo nhóm mới có hiệu lực). 

Một số trường hợp phổ biến có thể gặp phải khi đóng trùng BHYT: 

• Thay đổi công việc nhưng chưa kịp báo giảm thẻ cũ.

• Người lao động đồng thời thuộc nhiều nhóm tham gia BHYT.

2. Mức tiền được hoàn khi nhận lại tiền đóng BHYT

Hiện nay, mức hoàn trả tiền BHYT được xác định dựa trên một số thông tin sau:

• Thời gian người lao động đã đóng nhưng chưa sử dụng thẻ.

• Nhóm đối tượng tham gia BHYT. 

• Thời điểm thẻ mới hoặc quyết định điều chỉnh chính thức có hiệu lực.

Nguyên tắc hoàn tiền: Chỉ hoàn lại phần tiền đóng tương ứng với thời gian thẻ BHYT chưa phát sinh giá trị sử dụng.

3. Thủ tục nhận tiền hoàn BHYT năm 2026

Theo Quyết định 896/QĐ-BHXH năm 2021, người tham gia có thể lựa chọn nộp hồ sơ qua đại lý thu hoặc nộp trực tiếp tại Cơ quan BHXH. 

3.1 Thủ tục hoàn tiền do đóng trùng hoặc chuyển nhóm đối tượng

Người tham gia thực hiện theo một trong hai cách:

Cách 1: Qua đại lý thu hoặc nhà trường: Lập Tờ khai TK1-TS, nộp cho đại lý. Đại lý lập Mẫu D03-TS và gửi hồ sơ cho cơ quan BHXH qua Cổng dịch vụ công, bưu chính hoặc trực tiếp.

Cách 2: Nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH: Nộp Tờ khai TK1-TS tại cơ quan BHXH nơi cư trú hoặc nơi quản lý, bằng hình thức trực tiếp, qua bưu điện hoặc giao dịch điện tử.

Thời gian giải quyết: không quá 5 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

Kết quả: Quyết định hoàn trả (Mẫu C16-TS) và khoản tiền tương ứng.

3.2 Thủ tục hoàn tiền BHYT trong trường hợp người tham gia đã mất

Áp dụng với người tham gia BHYT hộ gia đình qua đời trước khi thẻ có hiệu lực.

Thân nhân của người đã mất chuẩn bị hồ sơ gồm:

• Tờ khai thông tin theo mẫu TK1-TS mới nhất.

• Giấy chứng tử (bản sao hoặc bản chụp để đối chiếu)

› Hồ sơ có thể nộp qua đại lý thu hoặc nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH.

› Thời gian giải quyết tối đa 5 ngày làm việc.

Hiểu rõ các trường hợp được nhận lại tiền đóng bảo hiểm y tế giúp người tham gia chủ động bảo vệ quyền lợi và tránh mất khoản tiền đáng lẽ được hoàn trả. Khi phát sinh thay đổi về nhóm đối tượng, chính sách hỗ trợ hoặc các tình huống đặc biệt, người dân nên chủ động rà soát và thực hiện thủ tục hoàn tiền kịp thời.

Trên đây là hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội điện tử eBH về các trường hợp được nhận lại tiền đóng BHYT và hướng dẫn các thủ tục để nhận lại tiền hoàn. Hy vọng bài viết đã cung cấp nhiều thông tin hữu ích cho quý độc giả. Nếu có bất kỳ thắc mắc nào liên quan, vui lòng liên hệ cơ quan BHXH gần nhất hoặc Trung tâm hỗ trợ khách hàng của eBH Hotline 1900 558872 - 1900 558873 để được hỗ trợ.

Nguyệt Nga