Có đến 90% người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) có mã mức hưởng bảo hiểm y tế số 4 được in trên thẻ bảo hiểm y tế của mình. Tuy nhiên, đa số các đối tượng tham gia BHYT lại thường không biết về mã ký hiệu này. Bảo hiểm xã hội điện tử eBH sẽ giúp độc giả giải mã mức hưởng bảo hiểm y tế số 4 trên thẻ BHYT ngay sau đây. 

I. Giải mã mức hưởng bảo hiểm y tế số 4

Mỗi người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đều được cấp 1 thẻ bảo hiểm y tế phục vụ cho việc khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công. Trên thẻ bảo hiểm y tế sẽ có bộ mã số riêng mã hóa những thông tin cơ bản nhất của người tham gia. 

Bộ mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế nhằm mục đích phân loại, thống kê đối tượng tham gia BHYT, đồng thời xác định quyền lợi của người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

1. Ý nghĩa thông tin bộ mã số BHYT trên thẻ BHYT 

Mã thẻ BHYT gồm 15 ký tự, được chia thành 04 ô, mỗi ô sẽ gồm một hoặc một dãy ký tự (ký tự chữ hoặc ký tự số).

Ý nghĩa thông tin trong mã số thẻ BHYT

Căn cứ theo quyết định số 1351/QĐ-BHXH ban hành ngày 16/11/2015 quy định về bộ mã số BHYT như sau:

- Hai ký tự đầu (ô thứ nhất): được ký hiệu bằng chữ (theo bảng chữ cái latinh), là mã đối tượng tham gia BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mã đối tượng ghi trên thẻ BHYT là mã đối tượng đóng BHYT được xác định đầu tiên theo quy định tại Khoản 7, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT.

- Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

- Hai ký tự tiếp theo (ô thứ 3): được ký hiệu bằng số (từ 01 đến 99) là mã tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, nơi phát hành thẻ BHYT (theo mã tỉnh, thành phố ban hành. Riêng mã của Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng được ký hiệu bằng số 97, của Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân được ký hiệu bằng số 98.

- Mười ký tự cuối (ô thứ 4): là số định danh cá nhân của người tham gia BHXH, BHYT quy định tại Quyết định số 1263/QĐ-BHXH ngày 21/11/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành và quy định quản lý, sử dụng hệ thống danh mục dùng chung, chỉ tiêu báo cáo ngành Bảo hiểm xã hội.

Xem thêm >> Mã thẻ bảo hiểm y tế có ý nghĩa như thế nào? giải mã 15 ký tự trên thẻ BHYT

2. Giải mã mức hưởng bảo hiểm y tế số 4

Khi đi khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế người ta sẽ căn cứ vào mã mức hưởng bảo hiểm y tế nằm ô thứ 2, được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) để xét mức hưởng BHYT cho bệnh nhân.  

Căn cứ theo quy định tại Khoản 2, Điều 2, Quyết định số 1351/QĐ-BHXH mức hưởng bảo hiểm y tế số 4 (tại ô số 2 ghi ký hiệu “4”) có ý nghĩa như sau:

- Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT nhưng có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế; 

- Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

Ngoài ra các ký hiệu ghi số 1, 2, 3, 5 có ý nghĩa như sau:

- Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định. 

- Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

- Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển.

Lưu ý: Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

III. Đối tượng được nhận mã bảo hiểm số 4 theo quy định.

Đối tượng được nhận mã bảo hiểm số 4 căn cứ theo quy định tại Khoản 1, Điều 2 và Khoản 2, Điều 2 của Quyết định số 1351/QĐ-BHXH bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD được chia thành các nhóm đối tượng như sau:

 Đối tượng được nhận mã bảo hiểm số 4 theo quy định.

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng được nhận mã BHYT số 4 gồm:

DN: Người lao động làm việc trong các doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư;

HX: Người lao động làm việc trong các hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã;

CH: Người lao động làm việc trong các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội - nghề nghiệp và tổ chức xã hội khác;

NN: Người lao động làm việc trong các cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên tham gia có quy định khác;

TK: Người lao động làm việc trong các tổ chức khác có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động theo quy định của pháp luật;

HC: Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức, viên chức;

XK: Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.

2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng được nhận mã BHYT số 4 gồm:

TB: Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

NO: Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

CT: Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;

XB: Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng;

TN: Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp;

CS: Công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) về chính sách đối với công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay già yếu phải thôi việc.

3. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng được nhận mã BHYT số 4 gồm:

XN: Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách Nhà nước;

MS: Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách Nhà nước;

HD: Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

TQ: Thân nhân của đối tượng được cấp mã QN;

(Mã QN gồm: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ Quân đội nhân dân Việt Nam đang tại ngũ; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ; học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách Nhà nước theo chế độ, chính sách như đối với học viên Quân đội.)

TA: Thân nhân của đối tượng được cấp mã CA;

(Mã CA gồm: Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn kỹ thuật, hạ sỹ quan, chiến sỹ nghĩa vụ đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách Nhà nước.)

TY: Thân nhân của đối tượng được cấp mã CY;

(Mã CY gồm: Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại các tổ chức cơ yếu thuộc các Bộ, ngành, địa phương.)

HG: Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

LS: Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam;

PV: Người phục vụ người có công với cách mạng, bao gồm: người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng sống ở gia đình; người phục vụ thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên ở gia đình; người phục vụ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên sống ở gia đình.

4. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng được nhận mã BHYT số 4 gồm:

HS: Học sinh đang theo học tại các cơ sở giáo dục và đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân;

SV: Sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề thuộc hệ thống giáo dục quốc dân;

GB: Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của pháp luật.

5. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình được nhận mã BHYT số 4 gồm:

GD: Người tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình.

Như vậy đa số các trường hợp tham gia BHYT sẽ nằm trong mức hưởng bảo hiểm y tế số 4. Khi đi KCB những trường hợp có mã mức hưởng bảo hiểm số 4 sẽ được hưởng mức quyền lợi áp dụng cho đối tượng tương ứng như đã được trình bày ở trên.

Nếu quý vị và các bạn có bất cứ thắc mắc hoặc cần giải đáp gì thêm về chế độ hưởng bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội vui lòng liên hệ cho chúng tôi theo đường dây nóng 1900 558873 để được tư vấn và hỗ trợ tốt nhất.​

XEM THÊM >> Thẻ BHYT ghi thời điểm đủ 5 năm liên tục có ý nghĩa gì?