Không phải lúc nào người tham gia bảo hiểm y tế cũng có thể khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Vậy khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến là gì và bệnh nhận sẽ được hưởng mức hỗ trợ như thế nào? Tất cả sẽ được EBH chia sẻ trong bài viết dưới đây.

Khám BHYT vượt tuyến khi bệnh nhân tự khám chữa bệnh vượt tuyến

1. Khám bảo hiểm Y tế vượt tuyến là gì?

Khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế vượt tuyến là trường hợp bệnh nhân đi KCB tại những cơ sở KCB là tuyến trên của cơ sở KCB đăng ký ban đầu. Cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên thường có kỹ thuật máy móc và thiết bị khám chữa bệnh tốt hơn.

Ví dụ: Nơi đăng ký KCB ban đầu được ghi trên thẻ BHYT là bệnh viện thuộc tuyến huyện, nhưng thực tế chủ thẻ lại đến khám ở bệnh viện thuộc tuyến tỉnh.

2. Mức hưởng Bảo hiểm Y tế khi khám bệnh vượt tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh vượt tuyến được chia thành hai trường hợp gồm người khám tự vượt tuyến và cơ sở KCB đăng ký chỉ định chuyển lên tuyến trên.

2.1 Trường hợp tự khám vượt tuyến

Nhiều bệnh nhân phát hiện ra bị bệnh đã tự đi khám tại bệnh viện tuyến tỉnh mà không đi khám tại bệnh viện tuyến huyện (nơi đăng ký KCB ban đầu). Tại bệnh viện tuyến trên, bệnh nhân sẽ có nhiều điều kiện hơn để chăm sóc sức khỏe tốt hơn với các bác sĩ đầu ngành hay máy móc kỹ thuật hiện đại.

Mức hưởng BHYT vượt tuyến trong trường hợp khám vượt tuyến

Căn cứ Điểm 15, Điều 17 của Luật Bảo hiểm Y tế, trường hợp chủ thẻ BHYT đi khám chữa bệnh vượt tuyến (không đúng tuyến) mức hưởng BHYT được tính dựa trên mức hưởng như khi khám chữa bệnh đúng tuyến theo tỷ lệ như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương: mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú.

• Tại bệnh là bệnh viện tuyến tỉnh: mức hưởng từ 1/1/2021 là 100% chi phí điều trị nội trú (trước đó là 60%).

• Tại bệnh viện tuyến huyện: mức hưởng là 100%, nội dung này được quy định và áp dụng từ năm 2016.

2.2 Trường hợp chuyển tuyến điều trị

Trường hợp này được áp dụng khi người khám, chữa bệnh đã đến và thực hiện khám, điều trị ở đúng nơi mà mình đã đăng ký trên thẻ. Nhưng do dịch vụ, kỹ thuật, khả năng chuyên môn không đáp ứng được nên phải điều chuyển lên tuyến trên. 

Ví dụ: Người tham gia BHYT đã đến khám và chữa bệnh tại cơ sở Y tế tuyến xã. Tuy nhiên, tình trạng bệnh của người đến khám vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở này. Người bệnh được chuyển lên tuyến huyện. Trường hợp này gọi là được chuyển tuyến khám BHYT.

Căn cứ vào Khoản 1, Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT trong trường hợp được chuyển tuyến như sau:

• Hưởng 100% đối với những người thuộc Điểm a, d, e, g, h và i nằm trong khoản 3 Điều 12 của Luật 46/2014/QH13.

• Hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí thực tế thấp hơn quy định của Chính phủ.

• Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu có ít nhất là 5 năm liên tục đóng BHYT và có số tiền chi trả cho chi phí khám chữa bệnh cao hơn 6 tháng lương cơ sở.

• Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh với những đối tượng thuộc  Điểm a Khoản 2, Điểm k khoản 3, Điểm a, Khoản 4 nằm trong Điều 12 của Luật 46/2014/QH13.

• Hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại, trừ trường hợp tự ý khám trái, vượt tuyến.

Người bệnh được chỉ định chuyển tuyến điều trị sẽ được hưởng BHYT

3. Thủ tục hưởng Bảo hiểm Y tế vượt tuyến

Những người khám, chữa bệnh vượt tuyến cần chuẩn bị một số hồ sơ giấy tờ liên quan để gửi lên cơ quan BHXH để đề nghị giải quyết 

3.1 Hồ sơ hưởng BHYT vượt tuyến

Người khám, chữa bệnh cần chuẩn bị các giấy tờ sau:

• Bản chụp ảnh các giấy tờ: Thẻ BHYT, chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân, giấy ra viện hoặc giấy khám bệnh, bệnh án, sổ khám chữa bệnh. Các giấy tờ này cần mang theo bản gốc để đối chiếu.

• Bản gốc hóa đơn thể hiện chi phí khám bệnh và các giấy tờ liên quan.

• Trường hợp người tham gia BHYT được chỉ định chuyển tuyến khám, chữa bệnh thì cần có giấy chuyển viện.

3.2 Quy trình hưởng Bảo hiểm Y tế vượt tuyến

Sau khi khám chữa bệnh, người tham gia BHYT cần tập hợp các giấy tờ trên và nộp lên Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Bên Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và hướng dẫn bổ sung nếu chưa đầy đủ giấy tờ.

Thời gian giải quyết hưởng chế độ BHYT vượt tuyến không quá 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ. Các trường hợp hồ sơ không hợp lệ phải thông báo bằng văn bản cho người tham gia BHYT hoặc người đại diện pháp luật được ủy quyền.

4. Hướng dẫn thanh toán chi phí khám chữa bệnh vượt tuyến

Theo hướng dẫn tại Công văn số 627/BYT-BH ban hành ngày 27/01/2021 hướng dẫn thực hiện một số quy định tại Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế khi thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT như sau:

Trường hợp 1: Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú như sau:

• Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 hoặc Khoản 6, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế đối với chi phí mà người tham gia bảo hiểm y tế được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú.

• Quỹ BHYT không thanh toán chi phí của đợt khám, chữa bệnh ngoại trú trong trường hợp người tham gia BHYT đã kết thúc khám, chữa bệnh ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú/điều trị nội trú ban ngày với cùng chẩn đoán.

Trường hợp 2: Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày:

• Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB nội trú ban ngày đối với các trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến trung ương hoặc bệnh viện tuyến tỉnh và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày theo quy định tại Thông tư số 01/2017/TT-BYT và Thông tư số 01/2019/TT-BYT.

• Trường hợp người tham gia BHYT được bệnh viện chỉ định điều trị nội trú ban ngày thì được xác định như điều trị nội trú và thực hiện thanh toán chi phí điều trị nội trú ban ngày như đối với các trường hợp điều trị nội trú hướng dẫn tại Công văn này.

Trên đây là những thông tin về quy định khám bảo hiểm y tế vượt tuyến và những lưu ý đối với người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh vượt tuyến để hưởng đúng và đủ quyền lợi bảo hiểm y tế. Bảo hiểm xã hội điện tử eBH mong rằng những thông tin được chia sẻ trên đây có thể mang lại cho bạn đọc những thông tin hữu ích nhất.