Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, giúp giảm bớt gánh nặng chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Từ ngày 01/1/2025, thủ tục khám chữa bệnh BHYT sẽ có một số thay đổi theo quy định mới tại Nghị định số 02/2025/NĐ-CP. Việc nắm rõ các thủ tục này sẽ giúp người tham gia BHYT đảm bảo quyền lợi khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế.

Từ năm 2025, thủ tục khám chữa bệnh BHYT đã được cập nhật

1. Quy định về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ năm 2025

Thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) là các bước mà người tham gia BHYT phải thực hiện khi đến cơ sở khám chữa bệnh để được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định.

Căn cứ theo Khoản 2 Điều 1 Nghị định số 02/2025/NĐ-CP sửa đổi bổ sung Khoản 1 Điều 28 Luật BHYT 2008 về thủ tục khám chữa bệnh BHYT. Theo đó, từ năm 2025, thủ tục này sẽ có một số thay đổi quan trọng như sau:

1.1 Xuất trình thông tin thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh

Từ ngày 01/1/2025, căn cứ theo Điểm 1 Khoản 2 Điều 1 Nghị định số 02/2025/NĐ-CP quy định về việc xuất trình thông tin thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh đã được cập nhật nhằm đảm bảo tính linh hoạt và tạo điều kiện thuận tiện hơn cho người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh.

Theo đó, người bệnh có thể xuất trình:

Trường hợp 1: Thẻ bảo hiểm y tế có ảnh hoặc mã số BHYT.

Nếu trong trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì người bệnh phải xuất trình thêm một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh sau:

1. Thẻ căn cước; Căn cước công dân (CCCD); Giấy chứng nhận căn cước; Hộ chiếu.

2. Tài khoản định danh điện tử VNeID mức độ 2.

3. Giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

Trường hợp 2: Thẻ căn cước; CCCD gắn chip điện tử hoặc tài khoản VNeID (mức độ 2) đã được tích hợp thông tin về thẻ BHYT.

1.2 Thủ tục khám chữa bệnh BHYT theo đối tượng

Căn cứ Điểm 2 Khoản 2 Điều 1 Nghị định 02/2025/NĐ-CP, quy định người tham gia BHYT cần xuất trình thông tin thẻ BHYT với từng đối tượng thuộc các trường hợp như sau:

1.2.1 Thủ tục khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi

Trẻ em dưới 6 tuổi chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế hoặc mã số BHYT. Nếu chưa được cấp thẻ BHYT, có thể sử dụng bản gốc hoặc bản sao giấy khai sinh, trích lục khai sinh, bản gốc giấy chứng sinh hoặc bản sao căn cước.

Đối với trẻ sơ sinh, cha, mẹ hoặc người thân ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án. Trường hợp không có cha, mẹ hoặc người thân, người đại diện của cơ sở khám, chữa bệnh sẽ ký xác nhận.

Người bệnh xuất trình thẻ BHYT hoặc tài khoản VNeID khi đi KCB

1.2.2 Người đang chờ cấp lại thẻ, thay đổi thông tin thẻ

Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đang trong thời gian chờ cấp, cấp lại, đổi thẻ hoặc điều chỉnh thông tin trên thẻ khi đi khám, chữa bệnh cần xuất trình giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả do cơ quan BHXH hoặc tổ chức, cá nhân được ủy quyền cấp.

Giấy tờ này phải theo Mẫu số 4, Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ, và kèm theo một giấy tờ tùy thân để chứng minh thân nhân hợp pháp của người đó theo quy định.

1.2.3 Người đã hiến bộ phận cơ thể

Người đã hiến bộ phận cơ thể /người hiến tạng cần xuất trình thông tin thẻ bảo hiểm y tế khi đi KCB.

Nếu chưa có thẻ BHYT, người hiến bộ phận cơ thể phải cung cấp giấy ra viện được cấp bởi cơ sở y tế thực hiện lấy bộ phận cơ thể, kèm theo một trong các giấy tờ chứng minh nhân thân như căn cước, CCCD, giấy chứng nhận căn cước, hộ chiếu, tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VNeID hoặc giấy tờ tùy thân hợp pháp khác được cấp bởi cơ quan, tổ chức có thẩm quyền.

Trong trường hợp người bệnh cần điều trị ngay sau khi hiến, đại diện cơ sở y tế cùng người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh sẽ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án.

1.2.4 Người đi cấp cứu

Trong trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT cần xuất trình thông tin thẻ BHYT theo quy định trước khi kết thúc quá trình điều trị.

Quy định về thủ tục KCB đối với nhóm đối tượng tham gia BHYT

2. Quy trình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Từ ngày 01/01/2025, quy trình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) được cập nhật theo quy định mới ban hành tại Nghị định 02/2025/NĐ-CP của Chính phủ với một số điểm mới nhằm tạo thuận lợi hơn cho người dân. Quy trình KCB sẽ gồm các bước như sau:

Bước 1: Xuất trình thông tin BHYT

Bệnh nhân/thân nhân người bệnh đến quầy làm thủ tục KCB bảo hiểm y tế, thực hiện xuất trình thông tin thẻ BHYT (thẻ giấy, thẻ BHYT điện tử hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh hợp pháp khác) của người bệnh cho nhân viên y tế. 

Ngoài ra, tùy từng đối tượng/trường hợp như trẻ dưới 6 tuổi, người chờ cấp lại thẻ BHYT, người hiến tạng hoặc cấp cứu thì bệnh nhân hoặc thân nhân người bệnh cần cung cấp thêm một số giấy tờ khác liên quan theo quy định về thủ tục KCB BHYT theo đối tượng.

Bước 2: Hồ sơ khám chữa bệnh hưởng BHYT.

Nhân viên y tế tại cơ sở KCB tiếp nhận thông tin người bệnh để làm hồ sơ KCB. Cơ sở y tế hoặc giám định viên thường trực có trách nhiệm kiểm tra tính hợp lệ của các giấy tờ trên khi người bệnh xuất trình để giải quyết chế độ BHYT cho người bệnh theo đúng quy định.

Sau đó hồ sơ được gửi lại cho bệnh nhân hoặc người thân kèm theo thông tin về nơi tiếp nhận hồ sơ khám chữa bệnh.

Lưu ý. Trong trường hợp nếu cần sao chép, photo hình ảnh thẻ BHYT hoặc giấy tờ khác liên quan đến việc khám chữa bệnh nhằm phục vụ cho công tác quản lý thông tin hồ sơ bệnh án thì cơ sở KCB phải tự thực hiện sao chụp và chi trả phí này sau khi được sự đồng ý của người bệnh hoặc người giám hộ.

Nộp hồ sơ khám chữa bệnh cho cơ sở khám chữa bệnh, để cơ sở đó kiểm tra tính hợp lệ của hồ sơ và có trách nhiệm giải quyết ngay sau khi xuất trình thẻ BHYT và thành phần hồ sơ hưởng BHYT cho người bệnh.

Bước 3: Hoàn thiện hồ sơ KCB và thanh toán

Sau khi khám chữa bệnh, cơ sở y tế sẽ hoàn thiện hồ sơ và gửi thông tin đến cơ quan BHXH để thanh toán chi phí. Bệnh nhân sẽ được BHYT thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi hưởng tại cơ sở y tế.

Đồng thời, chi phí khám chữa bệnh BHYT cũng được trừ trực tiếp vào chi phí khám chữa bệnh khi làm thủ tục thanh toán khi kết thúc điều trị. 

Người bệnh/thân nhân đến quầy thanh toán khu vực khám chữa bệnh có BHYT để thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh, bệnh nhân chỉ phải thanh toán phần tiền còn lại sau khi đã trừ khoản tiền bảo hiểm y tế chi trả.

>>> Xem thêm: Các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh đúng tuyến.

Ngoài chi phí điều trị người bệnh còn được BHYT hỗ trợ chi trả chi phí mua một số loại thuốc điều trị hoặc hỗ trợ điều trị bệnh theo danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm được BHYT chi trả điều này sẽ góp phần tối ưu chi phí KCB cho bệnh nhân.

Theo quy định mới tại Nghị định 02/2025/NĐ-CP, các cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH không được yêu cầu thêm từ người bệnh bất kỳ thủ tục KCB BHYT nào ngoài những thủ tục theo quy định trong Nghị định này. Những thay đổi này nhằm đảm bảo quyền lợi và giảm bớt thủ tục hành chính cho người tham gia BHYT.

Trên đây là những chia sẻ từ Bảo hiểm xã hội điện tử eBH về thủ tục KCB BHYT theo quy định mới áp dụng từ ngày 01/1/2025. Những thay đổi này sẽ giúp đảm bảo quyền lợi tốt hơn cho người tham gia BHYT.

Việc tuân thủ đúng các quy định về thủ tục khám chữa bệnh BHYT không chỉ giúp người tham gia dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế mà còn góp phần nâng cao hiệu quả của chính sách bảo hiểm y tế trong việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Vì vậy, mỗi cá nhân cần chủ động tìm hiểu và thực hiện đúng các yêu cầu về giấy tờ, thủ tục khi đi khám chữa bệnh để bảo vệ quyền lợi của mình và giảm thiểu những vướng mắc không đáng có.

Thùy Dương