Tham gia BHYT 5 năm liên tục người tham gia sẽ được hưởng những quyền lợi đặc biệt khi đi khám chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, những quyền lợi đặc biệt này này lại không được đảm bảo khi khám chữa bệnh trái tuyến.

Tự đi khám chữa bệnh trái tuyến người bệnh nhân mất đi quyền lợi hỗ trợ tối đa từ quỹ Bảo hiểm y tế.

1. Lợi ích của việc tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định, người dân tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được hỗ trợ chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) theo quy định khi đi khám chữa bệnh BHYT. Mức hưởng khi đi khám chữa bệnh BHYT khác nhau đối với từng đối tượng và từng trường hợp đi khám.

Trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến: Người bệnh sẽ được quỹ BHYT hỗ trợ chi trả chi phí khám bệnh theo các mức 80%, 95%, 100% tùy vào từng đối tượng khác nhau nếu khám chữa bệnh đúng tuyến.

Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến: Người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng của khám chữa bệnh đúng tuyến theo tỷ lệ hỗ trợ là: 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương; 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh; 100% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

2. Không được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến

Bảo hiểm y tế có chính sách ưu tiên cho những đối tượng tham gia BHYT từ 5 năm liên tục. Tăng mức hỗ trợ chi trả đối với các đối tượng tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.

Tự đi khám chữa bệnh trái tuyến bệnh mức hỗ trợ chi trả giảm do không được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục.

Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục:

Theo Tiết c, Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế (được sửa đổi bởi Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh BHYT được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng:

“100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.

Không được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục khi khám chữa bệnh trái tuyến.

Như vậy, đối với các trường hợp tự đi khám chữa bệnh trái tuyến (không đúng tuyến) sẽ không được hưởng hỗ trợ 100% chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT trong phạm vi được hưởng.

3. Cách xác định đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến

Theo quy định tại Điều 6, Thông tư 30/2020/TT-BYT được ban hành ngày 31/12/2020 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Theo đó, Nghị định quy định 8 trường hợp đi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến như sau:

(1) Người tham gia BHYT đến KCB đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

(2) Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi KCB tại cơ sở KCB quy định trên.

(3) Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

Cách xác định các trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

(4) Người tham gia BHYT được chuyển tuyến KCB bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

• Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11, Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015.

• Được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 3, Điều 14, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

• Được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 2, Điều 6, Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26/02/2016.

(5) Trường hợp người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại Khoản 7, Điều 15, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

(6) Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 5, Điều 15, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

(7) Trường hợp người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

(8) Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Như vậy, đối với các trường hợp tự ý đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến bệnh nhân sẽ không được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục. Khi đi khám chữa bệnh BHYT người khám cần lưu ý để chủ động lựa chọn các cơ sở khám chữa bệnh cho phù hợp. Bạn đọc có thể truy cập website: https://ebh.vn để nắm bắt các thông tin mới nhất liên quan đến chế độ bảo hiểm y tế.

Xem thêm >> Khám chữa bệnh BHYT năm 2021 người dân có nhiều thuận lợi