Người lao động khi tham gia Bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục sẽ nhận được nhiều quyền lợi. Vậy nếu ngừng đóng bảo hiểm y tế 1 tháng có sao không? Và quyền lợi BHYT 5 năm liên tục của họ có bị ảnh hưởng. Mời bạn hãy cùng EBH tìm hiểu chi tiết trong bài viết dưới đây.

Người tham gia được đóng ngắt quãng BHYT không quá 3 tháng

1. Ngừng đóng bảo hiểm y tế 1 tháng có sao không?

Việc ngừng đóng hoặc ngắt quãng đóng Bảo hiểm y tế (BHYT) của người tham gia có thể làm ảnh hưởng đến mốc thời gian đóng BHYT 5 năm liên tục.

Hiện nay, nhiều người tham gia BHYT vẫn lầm tưởng rằng việc đóng BHYT 5 năm liên tục là phải đóng BHYT đầy đủ hàng tháng và không được bỏ tháng nào. Tuy nhiên thực tế là việc tính thời gian đóng BHYT để đủ điều kiện hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục được nới lỏng để người tham gia có thể đạt được đủ điều kiện 5 năm liên tục trong một khoảng thời gian theo quy định.

Theo đó, căn cứ theo Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính Phủ đã chỉ rõ:

• Thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh.

• Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước, trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

Theo quy định trên, để được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục, người tham gia phải có thời gian tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 05 năm trở lên và được phép đóng gián đoạn/ngừng đóng nhưng tối đa không quá 03 tháng.

Như vậy, việc ngừng đóng BHYT trong 1 tháng không gây ra hậu quả nghiêm trọng. Luật BHYT của Việt Nam cho phép người tham gia được đóng gián đoạn BHYT tối đa không quá 3 tháng mà vẫn được tính vào thời gian đóng BHYT 5 năm liên tục. Điều này có nghĩa là nếu bạn chỉ ngừng đóng trong 1 tháng, bạn vẫn sẽ được tính thời gian đóng liên tục nếu tổng thời gian gián đoạn không vượt quá 3 tháng.

Lấy ví dụ, một người lao động A làm việc tại công ty và được đóng bảo hiểm đầy đủ hàng tháng theo quy định. Thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục của A là từ ngày 01/7/2024. Từ tháng 11/2023, A bắt đầu nghỉ việc tại công ty cũ và bắt đầu thử việc 1 tháng theo quy định của Công ty B. Từ tháng 12/2023 A vượt qua thử việc trở thành nhân viên chính thức và được đóng đầy đủ bảo hiểm theo quy định.

Trong trường hợp của Lao động A mặc dù có 1 tháng bị ngắt quãng ngừng đóng bảo hiểm y tế do thử việc. Tuy nhiên A vẫn sẽ được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục từ ngày 01/7/2024 theo đúng quy định. do A có thời gian dừng đóng BHYT không vượt quá 3 tháng ngắt quãng.

Thời điểm đóng đủ 5 năm liên tục được ghi trên thẻ BHYT

1.1 Các quyền lợi khi đóng BHYT đủ 5 năm liên tục 

Căn cứ theo Điểm C Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008  (sửa đổi, bổ sung tại Khoản 15, Điều 1, Luật BHYT 2014) quy định:

Người tham gia khi đi khám chữa bệnh (KCB) theo quy định thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

- 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.

Trong đó, số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT. Ngoài ra, theo Khoản 3, Điều 27 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP có hướng dẫn như sau:

(1) Nếu số tiền cùng chi trả cho một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng một cơ sở vượt quá 6 tháng lương cơ sở:

• Người bệnh không phải nộp số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

• Người bệnh sẽ được cấp hóa đơn thu với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để không phải chi trả thêm cho các lần KCB trong năm đó.

(2) Nếu số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở vượt quá 6 tháng lương cơ sở:

• Người bệnh vẫn phải thanh toán toàn bộ chi phí đồng chi trả cho cơ sở KCB.

• Cơ quan BHXH sẽ thanh toán trực tiếp số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Lưu ý: Số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/1 và quỹ BHYT chỉ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người đó tham gia đủ 5 năm liên tục cho đến hết ngày 31/12 của năm đó.

Ví dụ, một người tham gia BHYT điều trị ung thư với tổng chi phí khám chữa bệnh có BHYT là 300 triệu đồng/năm, nếu chưa đủ điều kiện để được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm thì phải cùng chi trả 20% chi phí KCB BHYT, tương đương 60 triệu đồng. Khi đã được cấp Giấy chứng nhận thì sẽ không phải cùng chi trả 60 triệu đồng này nữa.

Như vậy, nếu bạn đã đóng BHYT đủ 5 năm liên tục, bạn sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, miễn là bạn khám chữa bệnh đúng tuyến và có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

1.2 Thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ theo Khoản 3 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và Thông báo số 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018 của BHXH TP.Hồ Chí Minh thủ  tục và hồ sơ khi thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp tham gia đủ 5 năm liên tục như sau:

(1) Trường hợp người có thẻ BHYT có thời gian tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục và có chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm đủ 5 năm liên tục sẽ được thanh toán phần chênh lệch 6 tháng lương cơ sở.

(2) Thủ tục thanh toán phần chênh lệch đồng chi trả quá 6 tháng lương cơ sở được tiếp nhận theo hồ sơ thanh toán trực tiếp:

- Đối với thẻ BHYT có dòng chữ: Thời điểm đủ 05 năm liên tục... hoặc xác nhận tham gia 5 năm liên tục và giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao) đến thời điểm phát sinh chi phí KCB BHYT.

- Hóa đơn viện phí (bản chính).

(3) Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT:

1. Giấy ra viện;

2. Hóa đơn viện phí (bản chính).

Và, bản photo có xác nhận đã xem bản chính của một hoặc nhiều loại giấy tờ sau: Giấy chứng nhận phẫu thuật, giấy xác nhận cấp cứu, giấy chứng tử, đơn thuốc, chỉ định chụp X-quang, siêu âm, xét nghiệm ...

Như vậy, đối với việc đóng BHYT ngắt quãng vẫn có thể được tính 5 năm liên tục trong trường hợp thời gian ngắt quãng không quá 3 tháng. Người tham gia BHYT tại doanh nghiệp nếu nghỉ làm có thể đăng ký BHYT theo hình thức tự nguyện, để đảm bảo điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục và hưởng lợi ích nhiều hơn khi đi khám chữa bệnh BHYT.

Trên đây là giải đáp cho câu hỏi ngừng đóng BHYT 1 tháng có sao không? Bảo hiểm xã hội điện tử EBH hy vọng có thể mang lại cho bạn những thông tin hữu ích. Tuy nhiên, để chắc chắn về các quyền lợi của mình, bạn nên liên hệ và kiểm tra các thông tin cụ thể từ cơ quan BHXH.

Mạnh Hùng & Tài Phạm