Người tham gia đủ 5 năm liên tục đóng bảo hiểm y tế sẽ được hưởng quyền lợi cao hơn khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cụ thể, mức quyền lợi như thế nào? và cách tính bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục. Tất cả sẽ được EBH chia sẻ trong bài viết dưới đây.

Lợi ích khi đủ 5 năm liên tục đóng bảo hiểm y tế

1. Lợi ích tham gia đủ 5 năm liên tục đóng bảo hiểm y tế là gì?

Mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) căn cứ theo từng đối tượng tham gia. Đối với người tham gia  không thuộc các đối tượng ưu tiên như học sinh, sinh viên, người có công với cách mạng, bộ đội, công an, hộ nghèo… thì mức hưởng BHYT thông thường là 80% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tuy nhiên đối với các đối tượng có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục thì mức hưởng sẽ cao hơn được quy định tại Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế.

Cụ thể theo Điểm c, Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế quy định như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;”

Như vậy, trong trường hợp người lao động thuộc các đối tượng hưởng 80% hoặc 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT có thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục đồng thời có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở sẽ được hưởng mức hưởng BHYT là 100%.

2. Đủ 5 năm tham gia BHYT được tính như thế nào?

Trên thực tế việc tính đủ 5 năm liên tục đóng bảo hiểm y tế không nhất thiết là phải tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm (60 tháng liên tục) mà trong thời gian 5 năm này có thể bị ngắt quãng. Tuy nhiên thời gian ngắt quãng trong phạm vi cho phép và căn cứ theo từng trường hợp cụ thể. 

Căn cứ vào Điểm d, Khoản 1, Điều 5, Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định về việc tham gia BHYT liên tục và thời điểm tính hưởng BHYT đủ 5 năm liên tục như sau:

• Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i, Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. 

• Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng. 

Tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục mức hưởng BHYT là 100% chi phí khám chữa bệnh

Các trường hợp đặc biệt tính thời gian tham gia BHYT liên tục như sau:

• Thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi đối với người lao động được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài.

• Thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT đối với gười lao động đi lao động tại nước ngoài trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước tham gia BHYT. 

• Thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm đối với người lao động làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm không tham gia BHYT theo các nhóm khác.

3. Thanh toán chi phí đối với đối tượng đóng đủ BHYT 5 năm liên tục

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đối với các đối tượng đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT được hướng dẫn tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Cụ thể như sau:

1. Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần KCB tại cùng cơ sở KCB đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở KCB không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở KCB có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

2. Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

3. Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở KCB lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

Như vậy, đủ 5 năm liên tục đóng bảo hiểm y tế người tham gia BHYT được hưởng mức hưởng BHYT cao hơn khi đi khám chữa bệnh. Theo đó, các gánh nặng về chi phí khám chữa bệnh được giảm đi rất nhiều.

Bảo hiểm xã hội điện tử eBH mong rằng những chia sẻ trong bài viết trên đây có thể mang lại cho Quý độc giả những thông tin cần thiết và hữu ích nhất.