Người tham gia đóng bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm liên tục sẽ được hưởng một số quyền lợi cao hơn khi đi khám chữa bệnh BHYT. Vậy bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì? Quyền lợi của người hưởng như thế nào? Mời bạn hãy cùng EBH tìm hiểu chi tiết trong bài viết dưới đây.

Người tham gia đóng BHYT từ đủ 5 năm liên tục được hưởng nhiều quyền lợi

1. Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 05 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa 03 tháng. Thời điểm người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người đó.

Căn cứ Quyết định số 1666/QĐ-BHXH năm 2020, việc ghi nhận thời gian 05 năm liên tục được quy định như sau:

- Người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 01/1/2015 thì in từ ngày 01/1/2015.

- Từ ngày 01/1/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

1.1 Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục bao gồm:

(1) Đã tham gia BHYT từ đủ 05 năm liên tục: Được ghi nhận thời điểm đủ điều kiện ngay trên thẻ BHYT.

(2) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở: Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.

(3) Khám chữa bệnh đúng tuyến: Gồm các trường hợp như người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT, đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh, cấp cứu, và người tham gia BHYT được chuyển tuyến.

1.1.1 Thay đổi điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục từ 01/7/2024

Từ ngày 01/7/2024 do có sự điều chỉnh tăng về mức lương cơ sở từ 1,8 triệu đồng/ tháng lên 2,34 triệu đồng/tháng căn cứ theo Nghị định số 73/2024/NĐ-CP, vậy nên điều kiện để hưởng BHYT 5 năm liên tục năm 2024 cũng sẽ có sự thay đổi và điểu chỉnh để phù hợp với tình hình thực tế. Theo đó.

- Giới hạn mức chi phí đồng chi trả khám chữa bệnh (KCB) trong năm tăng: Cho đến hết ngày 30/6/2024, người bệnh đủ điều kiện xét hưởng BHYT 5 năm liên tục phải có chi phí đồng chi trả cho các đợt KCB đúng tuyến trong năm lớn hơn 10,8 triệu đồng.

Từ ngày 01/7/2024 do mức lương cơ sở tăng, vậy nên người bệnh xét hưởng BHYT 5 năm liên tục sẽ phải có mức chi phí đồng chi trả cho các đợt KCB đúng tuyến trong năm lớn hơn 14,4 triệu đồng. Điều này cũng có nghĩa là người bệnh sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi thanh thoán của Quỹ theo quy định.

Tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục mức hưởng BHYT là 100% chi phí khám chữa bệnh

2. Lợi ích khi đóng đủ 5 năm liên tục đóng bảo hiểm y tế là gì?

Mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) căn cứ theo từng đối tượng tham gia. Đối với người tham gia không thuộc các đối tượng ưu tiên như học sinh, sinh viên, người có công với cách mạng, bộ đội, công an, hộ nghèo thì mức hưởng BHYT thông thường là 80% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên đối với các đối tượng có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục thì mức hưởng sẽ cao hơn được quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2014 như sau:

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Như vậy, trong trường hợp người lao động thuộc các đối tượng hưởng 80% hoặc 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT có thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục đồng thời có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở sẽ được hưởng mức hưởng BHYT là 100%.

2.1 Thời điểm đóng đủ BHYT 5 năm liên tục được tính như thế nào?

Thời gian tính đủ 5 năm liên tục đóng bảo hiểm y tế không nhất thiết là phải tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm (60 tháng liên tục) mà trong thời gian 5 năm này có thể bị ngắt quãng. Tuy nhiên thời gian ngắt quãng trong phạm vi cho phép và căn cứ theo từng trường hợp cụ thể. 

Căn cứ vào Điểm d, Khoản 1, Điều 5, Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định về việc tham gia BHYT liên tục và thời điểm tính hưởng BHYT đủ 5 năm liên tục như sau:

- Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i, Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. 

- Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng. 

Các trường hợp đặc biệt tính thời gian tham gia BHYT liên tục như sau:

- Thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi đối với người lao động được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài.

- Thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT đối với người lao động đi lao động tại nước ngoài trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước tham gia BHYT.

- Thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm đối với người lao động làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm không tham gia BHYT theo các nhóm khác.

3. Thanh toán chi phí đối với người đóng đủ BHYT 5 năm liên tục

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) đối với các đối tượng đủ 5 năm liên tục tham gia BHYT được quy định và hướng dẫn tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Cụ thể như sau:

1) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần KCB tại cùng cơ sở KCB đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở KCB không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở KCB có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

2) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

3) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở KCB lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Trên đây là những chia sẻ về việc tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục và người đáp ứng đủ điều kiện có thể được hưởng mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ở mức tối đa 100%. Bảo hiểm xã hội điện tử EBH hy vọng có thể giúp bạn giải đáp được những thắc mắc. Nếu bạn cần trợ giúp, xin vui lòng liên hệ EBH hoặc tổng đài BHXH Việt Nam 1900 9068 (1000 đồng/phút) để được hỗ trợ.

T.P