Trang chủ Tin tức Điểm mới trong thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Điểm mới trong thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Bởi ebh.vn - 31/07/2025

Từ ngày 15/08/2025, cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) sẽ áp dụng cơ chế thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với nhiều điểm mới đáng chú ý theo Nghị định số 188/2025/NĐ-CP. Quy định này được kỳ vọng sẽ giải quyết đáng kể các bất cập tồn tại trong thực tiễn, tạo thuận lợi hơn cho người bệnh trong quá trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

02 điểm mới đáng chú ý trong thanh toán chi phí KCB BHYT từ 15/8/2025

1. Quy định trường hợp đặc biệt được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí

Theo khoản 25 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2024 (sửa đổi bổ sung Điều 31 Luật bảo hiểm y tế 2008) quy định cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) trực tiếp với người có thẻ BHYT khi KCB trong 3 trường hợp gồm:

Tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB bảo hiểm y tế;
KCB không đúng quy định tại Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế (không đáp ứng đầy đủ thủ tục KCB theo quy định).
Trường hợp đặc biệt khác do Chính phủ quy định.

Những điểm mới trong thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT được quy định tại Điều 54, Nghị định 188/2025/NĐ-CP ban hành ngày 01/07/2025. Theo đó, hướng dẫn và quy định chi tiết các trường hợp đặc biệt do Chính Phủ quy định mà cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT bao gồm:

1.1 Người bệnh trong tình trạng cấp cứu

Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa xuất trình được thông tin thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện.

1.2 Người thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc Phòng, Bộ công an mất thẻ BHYT

Người tham gia BHYT thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT trong trường hợp:

Bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại
Thông tin thẻ BHYT của người bệnh bị lỗi, sai lệch mà chưa được cơ quan BHXH đính chính, sửa lại tại thời điểm kết thúc lượt KCB, ra viện.

1.3 Người được ngân sách nhà nước đóng BHYT

Người tham gia BHYT thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp BHYT thì được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT.

Đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT

Lưu ý trừ các trường hợp:

Thanh toán chi phí KCB đối với trẻ em dưới 6 tuổi.
Người đã hiến bộ phận cơ thể người mà chưa có thẻ bảo hiểm y tế (quy định tại Khoản 1, Điều 50, của Nghị định số 188/2025/NĐ-CP).

Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng kể từ ngày được xác định thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng nhưng chưa được thanh toán do chưa được cấp thẻ BHYT.

1.4 Người bệnh vào cấp cứu tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT

Người bệnh vào cấp cứu tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT. Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng chưa được thanh toán theo quy định của pháp luật về BHYT.

1.5 Người thay đổi nhóm đối tượng hưởng BHYT

Trường hợp KCB BHYT đối với người đã thay đổi thuộc nhóm đối tượng có mức hưởng BHYT cao hơn nhưng chưa được cấp BHYT mới, cơ quan BHXH thanh toán chi phí chênh lệch giữa hai mức hưởng trực tiếp cho người tham gia BHYT.

1.6 Trường hợp tự mua thuốc, thiết bị y tế

Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT trong các trường hợp tự mua thuốc, thiết bị y tế quy định tại các Điều 58, Nghị định 188/2025/NĐ-CP gồm:

Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định.

Đồng thời, người mua đảm bảo điều kiện thanh toán chi phí trực tiếp cho người bệnh trong trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y theo quy định tại Điều 59, Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

1.7 Thẻ BHYT bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa

Một trong những điểm mới đáng chú ý là trường hợp người tham gia BHYT KCB trong thời gian thẻ bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa mà không do lỗi của người tham gia BHYT, người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo đúng đối tượng.

2. Hướng dẫn nộp hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT online

Hiện nay, để được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT ngoài cách nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan BHXH người dân có thể nộp hồ sơ online qua Cổng Dịch vụ công của cơ quan BHXH Việt Nam.

Nộp hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Cụ thể các bước thực hiện như sau:

Bước 1: Lập và nộp hồ sơ.

Người nộp hồ sơ thực hiện các bước sau:

Truy cập Cổng dịch vụ công BHXH Việt Nam qua đường link: https://dichvucong.baohiemxahoi.gov.vn/. Sau đó đăng nhập vào tài khoản cá nhân.
Tìm và chọn thủ tục "Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT".
Tải lên các hồ sơ, tài liệu đã chuẩn bị và hoàn tất các bước theo hướng dẫn trên hệ thống.

Hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT theo quy định tại Điều 55, Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cụ thể gồm:

Văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10, Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.
Các giấy tờ là bản chụp gồm:

- Thẻ BHYT hoặc mã số BHYT đối với trường hợp có thông tin về thẻ BHYT bản điện tử, CCCD.
- Thẻ BHYT bao gồm thẻ có mức hưởng cũ và thẻ có mức hưởng mới cao hơn (nếu có);
- Giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán (bản chụp có dấu treo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).
- Đơn thuốc (nếu có).

Hóa đơn và bảng kê chi phí.
Các giấy tờ khác (nếu có):

- Phiếu chỉ định thiết bị y tế cho người bệnh trong trường hợp chỉ định thiết bị y tế.
- Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Mẫu số 11 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cho người bệnh.

Bước 2: Cơ quan BHXH tiếp nhận và thụ lý hồ sơ.

Cơ quan BHXH xem xét hồ sơ sau đó lập Giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ.
Cơ quan BHXH ra quyết định thanh toán trong thời hạn 40 ngày. Trường hợp không được thanh toán cơ quan BHXH gửi văn bản thông báo nêu lý do không thanh toán của cơ quan BHXH.

Bước 3: Nhận kết quả giải quyết.

Người nộp hồ sơ nhận tiền theo phương thức đã đăng ký khi nộp hồ sơ.

Lưu ý:

Người nộp hồ sơ nên lựa chọn hình thức nhận trực tiếp vào tài khoản Ngân hàng của cá nhân.
Trường hợp nhận trực tiếp cần cung cấp giấy tờ tùy thân
Trường hợp nhận hộ cần cung cấp giấy tờ tùy thân của người nhận hồ và có giấy ủy quyền (Mẫu số 13-HSB) theo quy định.

Có thể thấy những điểm mới trong thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ 15/08/2025 không chỉ đơn thuần là sự thay đổi về mặt thủ tục hành chính, mà còn thể hiện nỗ lực hoàn thiện chính sách an sinh xã hội. Việc quy định nhiều điểm mới, mở rộng đối tượng được thanh toán trực tiếp không chỉ giúp người bệnh tiếp cận dịch vụ y tế dễ dàng hơn, mà còn thúc đẩy các cơ sở khám chữa bệnh nâng cao chất lượng, tối ưu hóa quy trình.

Trên đây là những chia sẻ từ Bảo hiểm xã hội điện tử eBH về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp theo quy định mới áp dụng từ 15/8/2025 tới đây. Mong rằng bài viết này có thể mang ại lại cho bạn những thông tin hữu ích. Nếu bạn cần hỗ trợ hoặc có những thắc mắc cần giải đáp xin vui lòng liên hệ cơ quan BHXH gần nhất hoặc Tổng đài HTKH 24/7 miễn phí của EBH 1900 558872 -1900 558873. EBH luôn sẵn sàng hỗ trợ!

Thu Hương