Mẫu TK1-TS

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH

 ngày 27/03/2020 của BHXH Việt Nam)

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):.......................[02]. Giới tính:...............

[03]. Ngày, tháng, năm sinh:......... /.............. /............... [04]. Quốc tịch:...............

[05]. Dân tộc:......................... [06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:..............................

[07]. Điện thoại:........................ [08]. Email (nếu có):....................................

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã:...... [09.2]. Huyện:........... [09.3]. Tỉnh:................

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): .....................................................

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: [11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm:.................................

[11.2]. Xã:........................ [11.3]. Huyện:.......................... [11.4]. Tỉnh:.................

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT

[13]. Mã số BHXH:......................................... [14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân:

[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa):................................. [14.2]. Giới tính:............

[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: ........... /.............. /....... [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:

Xã....................... Huyện:.................................... Tỉnh:..................................

[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:......................................................

[15]. Mức tiền đóng: ......................  [16]. Phương thức đóng:.............................

[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: .........................................................

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ....................................................... 

[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ..........................................................................

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ

………, ngày …… tháng …… năm ………

Người kê khai

……………………

PHỤ LỤC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH

(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng;

Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)

Họ và tên chủ hộ:................................. Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú):................. .....................

Mã số hộ gia đình:............................... Điện thoại liên hệ:.......................... ..................

Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể:.......................... ................

Thôn (bản, tổ dân phố):................................ Xã (phường, thị trấn):............... ........................

Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh):............. Tỉnh (Tp thuộc Trung ương):.......................... ..

Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:

….…., ngày…. tháng …….. năm 20….

Người kê khai

.................................