Theo quy định người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế chập nhận BHYT sẽ được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp. Vậy trong trường hợp nào và quy trình thủ tục để được nhận thanh toán trực tiếp là gì? Tất cả sẽ được eBH chia sẻ trong bài viết dưới đây.

Các trường hợp được thanh toán tiền khám, chữa bệnh trực tiếp

1.Các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Người sở hữu thẻ bảo hiểm y tế sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế trong các trường hợp. Cụ thể:

Căn cứ theo Công văn số 141/BHXH-CSYT ban hành ngày 11/1/2019 và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018, các trường hợp được thanh toán tiền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp gồm:

(1) Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng liên kết khám chữa bệnh được hưởng BHYT:

• Cấp cứu.

• Khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương.

• Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương.

• Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương.

(2) Người tham gia đi khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế không đúng với các quy định tại Khoản 1, Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế 2008

(3) Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh mà chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB.

(4) Các trường hợp khác được quy định bổ sung tại Điều 4, Thông tư số 09/2019/TT-BYT ban hành ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế nêu rõ 3 trường hợp sau:

• Trường hợp đặc biệt người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại người lao động vẫn được thanh toán tiền khám chữa bệnh trực tiếp.

• Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

• Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế.

Như vậy, người tham gia BHYT khi thăm khám chữa bệnh thuộc 1 trong các trường hợp trên sẽ được tổ chức BHYT chi trả/ thanh toán tiền KCB trực tiếp với cơ sở y tế kể cả người bệnh trong trường hợp bị mất thẻ BHYT.

2. Hồ sơ và thủ tục thanh toán tiền bảo hiểm y tế trực tiếp

Căn cứ theo Công văn số 141/BHXH-CSYT ngày 11/01/2019 hồ sơ và thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí KCB với cơ quan BHXH được quy định tại Điều 28 và Điều 29 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Hồ sơ và thủ tục thanh toán trực tiếp với Cơ quan bảo hiểm xã hội

2.1 Hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế trực tiếp

Căn cứ theo quy định tại Điều 28, Nghị định 146/2018/NĐ-CP Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH gồm có:

1) Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

• Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại Khoản 1, Điều 15 Nghị định này.

• Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Lưu ý: Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

2.2 Quy trình, thủ tục thanh toán trực tiếp

Sau khi chuẩn bị đủ hồ sơ theo quy định người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh làm thủ tục thanh toán trực tiếp theo quy định tại Điều 29, Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Các bước làm thủ tục thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH:

Bước 1: Nộp hồ sơ

Trực tiếp nộp hồ sơ theo quy định (Quy định tại Điều 28, Nghị định 146/2018/NĐ-CP) cho Cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Bước 2: Cơ quan BHXH tiếp nhận và giải quyết

Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh sau đó lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ.

Thời gian giải quyết tối đa là 40 ngày tính từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán. Trong trường hợp cơ quan BHXH không thanh toán sẽ phải trả lời bằng văn bản đến người nộp hồ sơ và nêu rõ lý do.

Bước 3: Nhận chi trả từ cơ quan BHXH

Cơ quan BHXH nơi nhận hồ sơ có trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.

Người nộp hồ sơ có thể nhận chi trả tiền khám chữa từ cơ quan BHXH bằng nhiều hình thức như nhận trực tiếp tại cơ quan BHXH, nhận qua đường bưu điện hoặc nhận qua tài khoản cá nhân.

Như vậy trong bài viết trên đây Bảo hiểm xã hội điện tử eBH đã gửi đến bạn đọc những thông tin mới nhất về các trường hợp người tham gia BHYT sẽ được thanh toán chi phí KCB trực tiếp, ngay cả trong trường hợp thẻ bảo hiểm y tế bị mất. Mong rằng những chia sẻ trên đây có thể mang lại cho bạn đọc những thông tin hữu ích nhất.