Hiện nay vì nhiều lý do mà người dân khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế không đến khám tại tỉnh nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được. Vậy bảo hiểm y tế có khám khác tỉnh được không? Quyền lợi của bệnh nhân khi khám chữa bệnh khác nơi đăng ký ban đầu có bị ảnh hưởng. Hãy cùng EBH tìm hiểu trong bài viết dưới đây.

Người dân có thể khám chữa bệnh BHYT khác tỉnh nơi đăng ký BHYT

1. Khám bảo hiểm y tế khác tỉnh nơi đăng ký BHYT

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi và bổ sung năm 2014, người tham gia bảo hiểm y tế hoàn toàn có thể thực hiện khám BHYT khác tỉnh và được xếp vào trường hợp khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến (trái tuyến). Vậy nên, khi khám bảo hiểm trái tuyến, người bệnh vẫn sẽ được bảo hiểm chi trả. Tuy nhiên, mức BHYT chi trả sẽ khác nhau tùy từng trường hợp. 

Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT khác tỉnh hoặc nơi đăng ký KCB ban đầu được ghi trên thẻ BHYT được coi là khám bảo hiểm trái tuyến. Khi đó, người bệnh vẫn được hưởng chế độ BHYT, tuy nhiên mức hưởng sẽ giảm hoặc thấp hơn khi đi khám đúng tuyến (trừ một số trường hợp đặc biệt mà Pháp luật quy định).

1.1 Mức chi trả theo luật khi khám BHYT khác tỉnh

Trong trường hợp bạn đóng bảo hiểm y tế nhưng lại đi khám trái tuyến (gồm việc khám khác tỉnh) thì mức hưởng sẽ được tính theo quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế 2014 quy định về mức chi trả bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến như sau:

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/21/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/1/2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy từ ngày 01/1/2016 thì người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng bằng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.

Từ ngày 01/1/2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định nêu trên cho người tham gia bảo hiểm y tế áp dụng trong phạm vi cả nước khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Mức chi trả khi khám bảo hiểm y tế khác tỉnh có thể thấp hơn

1.2 Mức chi trả theo luật khi khám bảo hiểm khác tỉnh thuộc trường hợp đặc biệt

Ở một số trường hợp đặc biệt khi đi khám bảo hiểm khác tỉnh vẫn được hưởng mức chi trả như khi khám bảo hiểm đúng tuyến. 

(1) Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

(2) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo như đúng tuyến

Mức hưởng cho người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định

- Được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế.

- Được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

- Được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật BHYT 2008.

- Được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Nếu bạn thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại luật bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Lưu ý khi chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn sẽ được Chính phủ quy định mức thanh toán riêng.

Như vậy người dân khi đi khám, chữa bệnh BHYT khác tỉnh nơi đăng ký BHYT sẽ vẫn được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định. Tuy nhiên mức thường sẽ thấp hơn khi đi khám chữa bệnh theo đúng tuyến mà pháp luật quy định, trừ một số trường hợp. Người bệnh nên đối chiếu quy định về đối tượng hưởng BHYT để hưởng đúng quyền lợi bảo hiểm của mình.

Quyền lợi của bệnh nhân khi KCB BHYT tại khác nơi đăng ký ban đầu

2. Quyền lợi khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký KCB ban đầu

Nơi khám chữa bệnh ban đầu là cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đầu tiên theo đăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và được ghi trên thẻ BHYT. Việc quy định có nơi khám chữa bệnh ban đầu cho người tham gia BHYT nhằm mục đích quản lý người bệnh bảo hiểm y tế tốt hơn. 

Theo quy định hiện nay, người tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi về khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe y tế. Mức hưởng sẽ căn cứ theo đối tượng tham gia được ghi trên thẻ BHYT và cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Theo đó, mức hưởng BHYT có thể bị giảm đi nếu người bệnh khám chữa bệnh BHYT tại khác nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và tùy thuộc vào cơ sở khám chữa bệnh mà bệnh nhân lựa chọn. Có các trường hợp như sau:

(1) Bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT ở khác nơi đăng ký KCB ban đầu là cơ sở y tế tuyến trung ương sẽ thuộc 2 trường hợp sau:

 TH1: Bệnh nhân khám chữa bệnh đúng tuyến thuộc các trường hợp cấp cứu hoặc có giấy chuyển chuyển tuyến hợp lệ. Khi này, mức hưởng BHYT của bệnh nhân là 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng khi điều trị nội trú.

TH2: Bệnh nhân tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại các bệnh viện tuyến trung ương mức hưởng khi điều trị nội trú sẽ được quy định bằng 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi được hưởng của đối tượng tham gia. 

(2) Khám chữa bệnh BHYT khác nơi đăng ký KCB ban đầu là cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc thành phố trực thuộc tỉnh. Sau khi thực hiện chính sách thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh trong toàn quốc từ 1/1/2021 thì quyền lợi của người tham gia đã tiếp tục tăng. Cụ thể:

- Trước ngày 01/1/2021 mức hưởng khám chữa bệnh trái tuyến chỉ được quỹ BHYT chi trả  60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng đối với tuyến tỉnh. 

- Từ 01/1/2021 người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến ở các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trong cả nước thì mức hưởng BHYT sẽ được tăng từ 60% lên 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng

Như vậy, hiện nay bệnh nhân khi đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh/ thành phố trực thuộc tỉnh mà không phải nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sẽ được BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi được hưởng tại bệnh viện tuyến tỉnh/thành phố (áp dụng từ ngày 01/1/2021).

(3) Khám chữa bệnh BHYT khác nơi đăng ký KCB ban đầu là cơ sở y tế tuyến huyện và dưới tuyến huyện. Tại cơ sở khám khám chữa bệnh tuyến huyện và tuyến dưới huyện (tuyến xã), bệnh nhân đi khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến đều được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi mức hưởng của người bệnh.

Trên đây là những chia sẻ từ Bảo hiểm xã hội điện tử EBH về việc khám chữa bệnh BHYT khác tỉnh và khác nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Nếu bạn có những thắc mắc cần hỗ trợ xin vui lòng liên hệ với EBH hoặc gọi điện thoại đến số tổng đài CSKH BHYT 1900 9068 (phí 1000VNĐ/ phút) để được trợ giúp.

T.P