Hiện nay vì nhiều lý do người dân có nhu cầu khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế không thể đến khám tại tỉnh nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được. Vậy bảo hiểm y tế có khám khác tỉnh được không? là câu hỏi được nhiều người quan tâm trong thời gian gần đây.

Người dân có thể khám chữa bệnh BHYT khác tỉnh nơi đăng ký BHYT

1. Khám bảo hiểm y tế khác tỉnh nơi đăng ký BHYT

Thực tế hiện nay, vì lý do công việc hoặc thay đổi nơi cư trú mà người tham gia bảo hiểm y tế không thể đến khám bệnh tại cơ sở y tế nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được. Do đó họ bắt buộc phải khám bệnh tại tỉnh khác. Theo quy định trong Luật bảo hiểm y tế điều này là hoàn toàn được phép và được xét là trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến.

Như vậy trường hợp người dân đi khám BHYT khác tỉnh nơi đăng ký KCB ban đầu được ghi trên thẻ BHYT sẽ được coi là khám bảo hiểm trái tuyến. Khi đó, người bệnh vẫn được hưởng chế độ BHYT, tuy nhiên mức hưởng sẽ giảm hoặc thấp hơn khi đi khám đúng tuyến  (trừ một số trường hợp đặc biệt mà Pháp luật quy định).

1.1 Mức chi trả theo luật khi khám BHYT khác tỉnh 

Trong trường hợp bạn đóng bảo hiểm y tế nhưng lại đi khám trái tuyến (gồm việc khám khác tỉnh) thì mức hưởng sẽ được tính theo quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về mức chi trả bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến như sau:

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy từ ngày 01/01/2016 thì người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng bằng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương. 

Từ ngày 01/01/2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định nêu trên cho người tham gia bảo hiểm y tế áp dụng trong phạm vi cả nước khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Mức chi trả khi khám bảo hiểm y tế khác tỉnh có thể thấp hơn

1.2 Mức chi trả theo luật khi khám bảo hiểm khác tỉnh thuộc trường hợp đặc biệt

Ở một số trường hợp đặc biệt khi đi khám bảo hiểm khác tỉnh (khám bảo hiểm trái tuyến) vẫn được hưởng mức chi trả như khi khám bảo hiểm đúng tuyến. 

1 - Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2 - Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo như đúng tuyến

Mức hưởng cho người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định

1. Được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế.

2. Được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

3. Được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế.

4. Được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Nếu bạn thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại luật bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Lưu ý khi chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn sẽ được Chính phủ quy định mức thanh toán riêng.

Như vậy người dân khi đi khám, chữa bệnh BHYT khác tỉnh nơi đăng ký BHYT sẽ vẫn được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định. Tuy nhiên mức thường sẽ thấp hơn khi đi khám chữa bệnh theo đúng tuyến mà pháp luật quy định, trừ một số trường hợp. Người bệnh nên đối chiếu quy định về đối tượng hưởng BHYT để hưởng đúng quyền lợi bảo hiểm của mình.

Mong rằng những chia sẻ từ Bảo hiểm xã hội điện tử eBH trong bài viết trên đây có thể mang lại cho bạn đọc những thông tin hữu ích và cần thiết nhất.

Xem thêm: Khám Bảo hiểm Y tế vượt tuyến được hưởng mức hỗ trợ như thế nào