PHẦN I: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

Cột A, B

Ghi số thứ tự, họ và tên đầy đủ của người lao động trong đơn vị đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH mới phát sinh.

Cột 1

Ghi số sổ BHXH hoặc số định danh người hưởng

Cột 2

Điều kiện tính hưởng trợ cấp BHXH về tình trạng:

MỤC A

CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU 

I

Ốm thường để trống không ghi 

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là thứ bảy và chủ nhật thì để trống không ghi. 

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là chủ nhật hoặc thứ hai hoặc thứ ba…. thì ghi CN hoặc T2 hoặc T3….

II

Bệnh dài ngày ghi BDN 

III

Con ốm: 

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là thứ bảy và chủ nhật thì để trống không ghi

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là chủ nhật hoặc thứ hai hoặc thứ ba…. thì ghi CN hoặc T2 hoặc T3….

MỤC B 

CHẾ ĐỘ THAI SẢN 

I

Khám thai 

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là thứ bảy và chủ nhật thì để trống không ghi

Ngày nghỉ hàng tuần của đơn vị là chủ nhật hoặc thứ hai hoặc thứ ba thì ghi CN hoặc T2 hoặc T3

II

Sẩy thai, nạo, hút, thai lưu ghi theo số tuần tuổi hoặc số tháng của thai: thai 5 tuần tuổi ghi 05T; thai 2 tháng tuổi ghi 02Th

III

Sinh con bình thường ghi SC; sinh con đôi ghi SC/2;

Nuôi con nuôi ghi NCN;

Con chết dưới 2 tháng tuổi ghi -2; con chết từ 2 tháng tuổi trở lên ghi 2; sinh 2 con mà các con đều chết dưới 2 tháng tuổi thì ghi SC/2/-2

VI

LĐ nữ mang thai hộ sinh bình thường 1 con thì để trống không ghi; nếu sinh từ 2 con trở lên thì ghi số con được sinh (Ví dụ: sinh đôi hoặc sinh ba thì ghi 02 hoặc 03); sinh đôi mà con chết ghi số con được sinh/số ngày tuổi của con (sinh đôi và con <60 ngày tuổi chết ghi 2/-60 hoặc sinh đôi và con>60 ngày tuổi chết ghi 2/60)

V

LĐ nữ nhờ mang thai hộ bình thường một con thì để trống không ghi; nếu sinh từ 2 con trở lên thì ghi số con được sinh (Ví dụ: sinh đôi hoặc sinh ba thì ghi 02 hoặc 03)

VI

LĐ nam nghỉ việc khi vợ sinh ghi ngày nghỉ hàng tuần giống I Mục A; nếu vợ sinh đôi trở lên thì ghi thêm số con được sinh/CMND của vợ/phương thức sinh, Ví dụ: vợ sinh 3 con và phẫu thuật thì ghi 03/012345678/PT; hoặc nếu vợ sinh con dưới 32 tuần tuổi thì ghi 03/012345678/<32

VII

LĐ nam hưởng trợ cấp 1 lần khi vợ sinh con thì ghi  số con được sinh/CMND của vợ (Ví dụ: vợ sinh 3 con thì ghi 03/012345678)

VIII

Thực hiện biện pháp tránh thai: Đặt vòng ghi ĐV; triệt sản ghi TS

MỤC C

DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE 

I

Dưỡng sức ốm đau thông thường thì để trống không ghi; ốm phẫu thuật ghi PT; ốm dài ngày ghi BDN;

II

Dưỡng sức sẩy thai, sinh con bình thường thì để trống không ghi; Sinh mổ ghi PT; Sinh con đôi ghi SC02

III

Dưỡng sức sau TNLĐ, BNN ghi rõ tỷ lệ mức suy giảm khả năng lao động: 15% hoặc 50% hoặc 51%....(tỷ lệ mức suy giảm khả năng lao động được căn cứ Biên bản của Hội đồng giám định kết luận)

Cột 3

Điều kiện tính hưởng về thời điểm 

Ốm đau bình thường, dài ngày, khám thai, sẩy thai, KHH thì để trống không ghi

Con ốm, sinh con, nuôi con nuôi ghi ngày tháng năm sinh con; ví dụ con sinh ngày 03/08/2014 ghi 03/08/2014 hoặc sinh con ngày 05/07/2015 ghi 05/07/2015

LĐ nữ mang thai hộ sinh con thì ghi số CMND hoặc số sổ BHXH của lao động nữ nhờ mang thai hộ

LĐ nữ nhờ mang thai hộ thì ghi số CMND hoặc số sổ BHXH của lao động nữ mang thai hộ sinh con

LĐ nam nghỉ việc khi vợ sinh con thì ghi số CMND hoặc số sổ BHXH của vợ

LĐ nam hưởng trợ cấp 01 lần khi vợ sinh con thì ghi số CMND hoặc số sổ BHXH của vợ

Dưỡng sức ốm đau, thai sản ghi ngày/tháng/năm trở lại làm việc

Dưỡng sức TNLĐ ghi ngày/tháng/năm Hội đồng Giám định y khoa kết luận mức suy giảm khả năng lao động do TNLĐ, BNN

Cột 4

Ghi ngày tháng năm NLĐ thực tế nghỉ ốm đau, thai sản, dưỡng sức (theo từng chứng từ giấy C65-HD1; C65-HD2; giấy ra viện không trùng ngày hưởng lương ở đơn vị);

Riêng LĐ nam hưởng trợ cấp 1 lần khi vợ sinh con ghi ngày tháng năm sinh con

Cột 5 

Ghi ngày tháng năm cuối cùng NLĐ thực tế nghỉ (ghi ngày kết thúc nghỉ ốm đau, thai sản, dưỡng sức không trùng ngày hưởng lương ở đơn vị)

Cột 6 

Ghi tổng số ngày nghỉ theo từng lượt nghỉ ốm (đã trừ ngày nghỉ hàng tuần của NLĐ)

Cột C 

Hình thức nhận trợ cấp: Thông qua đơn vị SDLĐ ghi  "Chi trả qua đơn vị" (Cơ quan BHXH chuyển tiền cho đơn vị SDLĐ)

Hình thức nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân NLĐ thì ghi "Chi trả qua tài khoản" (Cơ quan BHXH chuyển tiền trực tiếp vào tài khoản ATM cho NLĐ)

Hình thức nhận tiền trợ cấp trực tiếp tại cơ quan BHXH thì ghi DVBH

Cột D 

Ghi chú 

PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT 

Cột A, B

Ghi số thứ tự, họ và tên đầy đủ người đề nghị điều chỉnh số đã được giải quyết

Cột 1 

Ghi số sổ BHXH hoặc số định danh người đề nghị điều chỉnh số đã được giải quyết

Cột 2

Ghi đợt/tháng/năm đã được cơ quan BHXH giải quyết trước đây (đợt/tháng/năm mẫu số C70b-HD)

Cột 3

Ghi rõ nội dung phải điều chỉnh (ví dụ điều chỉnh tiền lương ghi tiền lương; điều chỉnh ngày nghỉ ghi ngày nghỉ…..)

Cột C 

Ghi hình thức nhận tiền trợ cấp giống cột C phần I

Cột D

Ghi lý do điều chỉnh: ví dụ điều chỉnh tiền lương tính hưởng BHXH do tăng lương (nhập từ ngày đến ngày để biết được thời gian nghỉ hưởng BHXH cần điều chỉnh), do nâng lương, do tính sai, do bổ sung hồ sơ…

PHẦN CUỐI DANH SÁCH 

Ghi đầy đủ họ tên người lập biểu, Thủ trưởng của đơn vị ký tên và đóng dấu, ngày tháng năm lập danh sách C70a-HD

Nếu trong danh sách có thể hiện phần DSPHSK thì ghi đầy đủ họ tên người đại diện có thẩm quyền của công đoàn cơ sở, chưa có tổ chức công đoàn thì phải ghi rõ không có tổ chức công đoàn.