Tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) người dân được hưởng nhiều lợi ích khi đi khám chữa bệnh. Mức hưởng BHYT phụ thuộc vào từng trường hợp khám chữa bệnh và loại thẻ BHYT của người tham gia. 

Liên quan đến mức hưởng bảo hiểm y tế, mới đây bạn Hoàng Thị Thủy (tại Yên Mô - Ninh Bình) có hỏi như sau:

“Còn 2 tháng nữa là em đến ngày sinh em bé, em có dự định sẽ sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương Hà Nội, nhưng thẻ BHYT của em lại đăng ký cơ sở khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Mô thuộc tỉnh Ninh Bình. Em muốn hỏi trường hợp nào sinh con được hưởng BHYT 100% trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT. Em xin cảm ơn!”

Trường hợp sinh con được hưởng BHYT 100% trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

Trả lời 

Để được hưởng BHYT 100% trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT người tham gia cần thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến. Cụ thể theo quy định của Luật bảo hiểm y tế.

Các trường hợp được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ theo Thông tư 30/2020/TT-BYT ban hành ngày 31/12/2020 hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế. Theo đó quy định 08 trường hợp được xem là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến từ 01/03/2021. Cụ thể, tại Điều 6, Thông tư 30/2020/TT-BYT, 8 trường hợp được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.

3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.

5. Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.”

Sinh con trong trường hợp cấp cứu bệnh nhân được hưởng BHYT 100% trong phạm vi mức hưởng của loại thẻ BHYT.

>>> Hướng dẫn làm hồ sơ hưởng chế độ thai sản sau khi sinh con

Trường hợp nào sinh con được hưởng BHYT 100%

Căn cứ theo quy định về các trường hợp được coi là khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến thì các trường hợp sinh con được hưởng BHYT 100% trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT gồm có:

• Bệnh nhân sinh con khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

• Bệnh nhân sinh con được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định và có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền (theo quy định tại Khoản 5 và Khoản 8, Điều 8 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ban hành ngày 24/11/2014).

• Bệnh nhân sinh con thuộc trường hợp cấp cứu

Xét trường hợp sinh con của bạn Hoàng Thị Thủy, nếu bạn tự đến sinh con tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội (không trong tình trạng cấp cứu) tại Bệnh viện phụ sản trung ương Hà Nội thì quỹ BHYT bạn sẽ không được hưởng 100% mức hưởng của thẻ BHYT mà chỉ được chỉ được hưởng mức 40% (do là bệnh viện tuyến trung ương) khi điều trị nội trú.

Hy vọng với chia sẻ về các trường hợp nào sinh con được hưởng BHYT 100% trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT sẽ giúp bạn Thủy và nhiều bạn đọc khác có được thông tin hữu ích và đưa ra các lựa chọn phù hợp. Theo dõi tại website của bảo hiểm xã hội điện tử eBH để tìm hiểu thêm mức hưởng trong các trường hợp khám chữa bệnh BHYT khác.

>>> Nghỉ việc trước khi sinh con có được hưởng chế độ thai sản