Mới đây Bộ y tế đã ban hành Thông tư số 04/2021/TT-BYT ngày 29/4/2021 và Công văn 4614/BYT-KHTC ngày 9/6/2021 hướng dẫn chi tiết việc khám chữa bệnh BHYT theo định suất. Căn cứ vào thông tư thì từ 1/7/2021 người dân khi tham gia BHYT khám chữa bệnh ngoại trú sẽ được Quỹ định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định.

 Chi tiết việc khám chữa bệnh BHYT theo định suất căn cứ theo Thông tư số 04 của Bộ Y tế.

1. Quỹ định suất là gì?

Quỹ định suất trong bảo hiểm y tế (BHYT) là khái niệm mới mẻ, khiến nhiều người dân thắc mắc. Cụ thể khái niệm về quỹ định suất được quy định tại Khoản 1, Điều 2, Thông tư số 04/2021/TT-BYT như sau:

“Quỹ định suất là số tiền được xác định trước, giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế trong phạm vi định suất, trong khoảng thời gian nhất định.”

Quỹ định suất được được phân bổ cho từng cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT dùng hỗ trợ chi phí cho bệnh nhân KCB ngoại trú có thẻ BHYT trong giới hạn quỹ và khoảng thời gian xác định.

2. Phạm vi định suất theo quy định 

Quỹ định suất được áp dụng cho cơ sở KCB tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT có hiệu lực từ 1/1/2019, đồng thời cơ sở tiếp tục thực hiện hợp đồng KCB BHYT từ ngày 1/1/2021. Bộ y tế thực hiện việc tính toán, kiểm tra đối soát quỹ định suất sẽ được trước khi giao quỹ định suất cho các tỉnh dựa trên các số liệu thực tế đã sử dụng.

Phạm vi định suất đối với các cơ sở y tế được quy định tại Điều 3, Thông tư số 04/2021/TT-BYT:

• Phạm vi định suất đối với cơ sở từ tuyến huyện trở xuống: là toàn bộ chi phí KCB ngoại trú trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, trừ trường hợp quy định tại Khoản 3 Điều này.

• Phạm vi định suất đối với cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương: áp dụng đối với tất cả cơ sở có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu và toàn bộ chi phí KCB ngoại trú trong phạm vi định suất của người bệnh đăng ký KCB ban đầu phát sinh tại cơ sở, trừ trường hợp quy định tại Khoản 3 Điều này.

Khám chữa bệnh ngoại trú được thanh toán theo mức hưởng BHYT trong phạm vi định suất.

Phạm vi định suất không bao gồm các chi phí KCB của đối tượng, bệnh, nhóm bệnh quy định tại Khoản 3, Điều này. Cụ thể như sau:

Phạm vi định suất không bao gồm các chi phí khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng, bệnh, nhóm bệnh sau đây:

a) Chi phí của các đối tượng có mã thẻ quân nhân (QN), cơ yếu (CY), công an (CA);

b) Chi phí vận chuyển người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế;

c) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng dịch vụ kỹ thuật thận nhân tạo chu kỳ hoặc dịch vụ kỹ thuật lọc màng bụng hoặc dịch lọc màng bụng;

d) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc chống ung thư hoặc dịch vụ can thiệp điều trị bệnh ung thư đối với người bệnh được chẩn đoán bệnh ung thư gồm các mã từ C00 đến C97 và các mã từ DOO đến D09 thuộc bộ mã Phân loại bệnh quốc tế lần thứ X (sau đây viết tắt là ICD-10);

đ) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc điều trị Hemophilia hoặc máu hoặc chế phẩm của máu đối với người bệnh được chẩn đoán bệnh Hemophilia gồm các mã D66, D67, D68 thuộc bộ mã ICD-10;

e) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc chống thải ghép đối với người bệnh ghép tạng;

g) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc điều trị viêm gan C của người bệnh bị bệnh viêm gan C;

h) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc kháng HIV hoặc dịch vụ xét nghiệm tải lượng HIV của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được chẩn đoán bệnh HIV.

Như vậy, các bệnh nhân KCB ngoại trú tại các cơ sở y tế từ ngày 1/7/2021 có rất nhiều lợi ích. Từ việc không được thanh toán chi phí điều trị ngoại trú đến việc được thanh toán chi phí theo mức hưởng dựa trên đối tượng tham gia, loại bệnh khám chữa trị theo định suất.

Xem thêm: Từ 1/7/2021 hàng loạt chính sách mới về BHYT có hiệu lực

3. Hướng dẫn cách tính quỹ định suất

Để tính toán được quỹ định suất dựa phải dựa trên rất nhiều các số liệu. Quỹ định suất của năm 2021 được tính từ ngày 1/1/2021, trong đó các số liệu để tính toán quỹ định suất năm 2021 được thực hiện theo các quy định sau: 

Số thẻ tương đương của cơ sở, của tỉnh do tăng hoặc giảm thẻ quy đổi xác định theo chênh lệch số thẻ quy đổi của năm 2021 so với năm 2019; tổng quỹ định suất toàn quốc năm 2021 tính theo công thức: 

Trong đó:

- QUY_ĐStq: Quỹ định suất toàn quốc 

- Tổng quỹ định suất toàn quốc năm trước liền kề được quyết toán: là tổng số tiền thuộc phạm vi quỹ định suất năm trước liền kề của từng cơ sở được quyết toán theo quy định của Thông tư này;

- Số tiền chênh lệch do tăng hoặc giảm thẻ quy đổi giữa năm giao quỹ với năm trước liền kề được tính theo công thức như sau:

Căn cứ theo quy định thì tổng quỹ định suất toàn quốc năm 2021được tính theo công thức sau:

Tổng quỹ định suất toàn quốc năm 2021 = [(CP x TL) + (CP / Số thẻ quy đổi 2019)] x (Số thẻ quy đổi năm 2021 - Số thẻ quy đổi năm 2019).

Trong đó:

• CP: là số chi KCB trong phạm vi định suất năm 2019 được quyết toán theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018;

• TL: là tỷ lệ chi phí KCB BHYT trong phạm vi định suất trong tổng chi KCB BHYT thuộc trách nhiệm thanh toán của cơ quan BHXH thực hiện tính quỹ định suất toàn quốc năm 2019; 

• TL: TL thực hiện tính quỹ định suất toàn quốc năm 2021 được áp dụng bằng 1 (theo Công văn 4614/BYT-KHTC).

Căn cứ vào quỹ định suất toàn quốc từng năm, các hệ số, chỉ số liên quan và các số liệu thực tế để xác định quỹ định suất tương ứng được giao về từng đơn vị cơ sở y tế cấp tỉnh, cấp huyện, cấp cơ sở. 

Qua chia sẻ về việc hướng dẫn thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất sẽ giúp người dân hiểu hơn về bản chất, cách tính chi phí khám chữa bệnh được thực hiện trên quỹ định suất. Qua đó thấy được những nỗ lực không ngừng của nhà nước ta giúp người dân được chăm sóc y tế tốt hơn, giảm bớt gánh nặng cho những hoàn cảnh gặp khó khăn.

Tin liên quan: Mức đóng bảo hiểm y tế của người lao động năm 2021