Thời điểm đóng Bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục có ý nghĩa quan trọng đối với những người tham gia. Căn cứ theo quy định của Pháp luật, người tham gia sẽ nhận được nhiều quyền lợi  hơn khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Vậy cụ thể mức hưởng và cách tính thời điểm đủ năm 5 liên tục BHYT như thế nào?

Mức hưởng đối với người tham gia đóng BHYT đủ 5 năm liên tục như thế nào?

1. Mức hưởng BHYT đủ 5 năm liên tục năm 2020

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Người tham gia BHYT sẽ được hỗ trợ một phần chi phí khám chữa bệnh theo quy định.

1.1 Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ theo Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 nêu rõ mức hưởng của từng đối tượng tham gia BHYT. Theo đó, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đáp ứng điều kiện:

• Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên 

• Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. 

• Trên thẻ BHYT có dòng chữ tham gia BHYT liên tục 5 năm từ ngày…(trường hợp thời gian gián đoạn tối đa không quá 3 tháng thì được xác định tham gia liên tục.)

Như vậy, người tham gia BHYT khi tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến được nhận mức hỗ trợ 100%. Mức hưởng này giúp bệnh nhân bớt đi được gánh nặng về chi phí.

1.2 Cách tính thời điểm hưởng BHYT đủ 5 năm liên tục

Căn cứ Điểm d, Khoản 1, Điều 5, Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định về việc tham gia BHYT liên tục và thời điểm tính hưởng BHYT đủ 5 năm liên tục như sau:

“d) Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i, Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng. 

Người lao động được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài, thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi;

Người lao động đi lao động tại nước ngoài, trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT;

Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm nếu không tham gia BHYT theo các nhóm khác, thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm.”

Người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ nhận được mức hưởng cao hơn

Cách tính thời điểm đủ 5 năm liên tục BHYT là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước trong vòng 05 năm. Trong thời gian tham gia được phép gián đoạn tuy nhiên tối đa không quá 03 tháng. Các trường hợp đặc biệt được quy định riêng như đã nêu tại Điều 5 của Thông tư này.

Riêng địa bàn Hà Nội hiện nay có quy định riêng về cách tính thời gian tham gia BHYT liên tục theo mục B Công văn 2777/BHXH như sau:

• Trước ngày 01/01/2015 thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian tham gia không gián đoạn (trừ các trường hợp hưởng quyền lợi thẻ BHYT do quỹ BHXH đảm bảo: ốm đau dài ngày,thai sản,…). 

• Từ ngày 01/01/2015 thời gian tham gia BHYT liên tục: gián đoạn không quá 03 tháng trong năm tài chính hoặc 02 năm tài chính không quá 3 tháng vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

​Ví dụ: Ông A tham gia BHXH, BHYT từ tháng 1/2013 đến tháng 7/2015 sau đó nghỉ (trả thẻ BHYT) tháng 7.8.9/2015 không tham gia. Đến tháng 10/2015 ông tham gia BHXH đến tháng 1/2018. Số tháng liên tục tính từ tháng 1/2013 – 1/2018 (là 61 tháng). Ông A được tính là đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.

2. Thủ tục hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục

Để đảm bảo lợi ích của mình khi đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục người dân cần lưu ý:

Căn cứ theo Thông báo số 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, BHXH Việt Nam hướng dẫn người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm: 

• Thẻ BHYT; 

• Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); 

• Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người lao động thực hiện nộp hồ sơ và làm thủ tục tại cơ quan BHXH tại địa phương nơi người dân đăng ký tham gia BHYT để được hỗ trợ giải quyết. 

Để đảm bảo quyền và lợi ích cho người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục các cán bộ, công nhân viên tại nơi làm giấy tờ hưởng BHXH và người bệnh cần kiểm tra kỹ thời điểm tham gia BHXH liên tục ghi trên thẻ BHYT. Từ đó xác định mức hưởng BHYT và có tính toán cho phù hợp.

Mọi câu hỏi hoặc thắc mắc liên quan đến BHYT Bạn đọc quan tâm vui lòng để lại lời nhắn hoặc liên hệ theo số điện thoại Hotline Bảo hiểm xã hội điện tử eBH (1900.558.873 / 1900.558.872) để được hỗ trợ.