Bệnh án điện tử là một bước tiến mới trong chuyển đổi số ngành Y tế tại Việt Nam. Hiện nay đã có nhiều bệnh viện triển khai hệ thống bệnh án điện tử EMR trong việc khám và điều trị bệnh cho bệnh nhân. Để hiểu hơn về chủ đề này, mời bạn đọc hãy cùng EBH tìm hiểu về khái niệm và các quy định của pháp luật trong bài viết dưới đây.

Bệnh án điện tử EMR trong lĩnh vực Y Tế

1. Bệnh án điện tử EMR trong Y tế là gì?

EMR là viết tắt của cụm từ tiếng Anh Electronic Medical Record hay Bệnh án điện tử (EMR) là hệ thống lưu trữ và quản lý toàn bộ thông tin của bệnh nhân dưới dạng kỹ thuật số. EMR được sử dụng trong lĩnh vực Y tế, giúp thay thế cho hồ sơ bệnh án bằng giấy truyền thống.

Một bộ hồ sơ EMR được sử dụng để lưu trữ các thông tin quan trọng của bệnh nhân gồm:

• Các thông tin cá nhân: tên, địa chỉ, số liên lạc của bệnh nhân.

• Lịch sử y tế: các chẩn đoán, bệnh lý đã từng mắc.

• Đơn thuốc: toa thuốc đã kê và lịch sử sử dụng thuốc.

• Kết quả xét nghiệm, hình ảnh y học, và các thông số y tế khác.

Bệnh án điện tử đóng vai trò quan trọng trong ngành y tế, mang lại nhiều lợi ích vượt trội:

- Đối với bệnh nhân: Tăng cường hiệu quả quản lý thông tin y tế, hỗ trợ điều trị chính xác và kịp thời hơn.

- Đối với cơ sở y tế: Hỗ trợ tối ưu hóa quy trình chăm sóc sức khỏe, cải thiện khả năng lưu trữ, truy xuất và chia sẻ thông tin y tế một cách nhanh chóng và an toàn.

EMR không chỉ là một bước tiến về mặt công nghệ, mà còn là yếu tố thúc đẩy đổi mới và cải tiến chất lượng dịch vụ y tế toàn diện.

2. Quy định về hồ sơ bệnh án điện tử

Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 46/2018/TT-BYT về các quy định và hướng dẫn thực hiện đối với hồ sơ bệnh án điện tử. 

2.1 Hồ sơ EMR có bao nhiêu loại?

Căn cứ Điều 4, Thông tư 46/2018/TT-BYT, hồ sơ bệnh án điện tử EMR bao gồm:

• Hồ sơ bệnh án nội trú;

• Hồ sơ bệnh án ngoại trú;

• Các loại hồ sơ bệnh án khác theo quy định của Bộ Y tế.

Nguyên tắc thực hiện hồ sơ bệnh án điện tử

2.2 Nguyên tắc thực hiện hồ sơ EMR

Việc triển khai bệnh án điện tử EMR tại các cơ sở Y tế cần tuân thủ theo các nguyên tắc được quy định tại Điều 3 Thông tư số 46/2018/TT-BYT gồm:

(1) Yêu cầu về mã số bệnh án: Mỗi người bệnh chỉ được cấp một mã số quản lý duy nhất tại một cơ sở khám chữa bệnh. Mã số bệnh án dùng để lưu trữ và quản lý toàn bộ thông tin liên quan đến bệnh án của người bệnh tại cơ sở đó.

2) Yêu cầu về nội dung hồ sơ đảm bảo:

- Ghi nhận toàn bộ thông tin và dữ liệu y tế tương tự như hồ sơ bệnh án giấy, không được thiếu bất kỳ nội dung nào.

- Phải có chữ ký số của người chịu trách nhiệm nội dung thông tin trong hồ sơ, đảm bảo tính xác thực và pháp lý của dữ liệu.

- Hồ sơ điện tử phải tuân thủ theo các quy định về an toàn thông tin mạng và bảo mật thông tin cá nhân của bệnh nhân.

Khi đáp ứng đầy đủ quy định tại Thông tư 46/2018/TT-BYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép sử dụng, lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử thay cho hồ sơ bệnh án giấy.

2.3 Các quy định về lưu trữ bệnh án điện tử

Theo quy định tại Điều 6, Thông tư 46/2018/TT-BYT, cơ sở khám chữa bệnh được phép lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử EMR thay thế cho hồ sơ giấy, nhưng cần đảm bảo các điều kiện về lưu trữ cụ thể sau:

- Phần mềm quản lý phải đạt tiêu chuẩn nâng cao theo Thông tư số 54/2017/TT-BYT, đảm bảo ứng dụng công nghệ thông tin tối ưu tại các cơ sở y tế.

- Thiết bị lưu trữ dữ liệu cần đáp ứng đủ dung lượng và thời gian lưu trữ bệnh án theo quy định tại khoản 3 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

- Hồ sơ EMR phải được sao lưu tại trung tâm dữ liệu (data center) đáp ứng tiêu chuẩn của Bộ Thông tin và Truyền thông. Riêng các cơ sở thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, việc lưu trữ thực hiện theo quy định riêng.

- Trong trường hợp cơ sở y tế chuyển giao bệnh án, dữ liệu phải được bàn giao đầy đủ và chính xác cho đơn vị tiếp nhận trước khi kết thúc điều trị hoặc giải thể.

- Các cơ sở y tế phải thực hiện kiểm tra và sao lưu dữ liệu bệnh án định kỳ theo quy định pháp luật.

3. Hướng dẫn tra cứu bệnh án điện tử qua mạng

Hiện nay việc tra cứu hồ sơ bệnh án điện tử EMR chỉ áp dụng đối với người có quyền sử dụng, khai thác hồ sơ bệnh án theo quy định tại Thông tư số 46/2018/TT-BYT của Bộ Y tế

3.1 Ai có thẩm quyền tra cứu Bệnh án điện tử?

Người có quyền sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử (EMR) của bệnh nhân phải là người được người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh cho phép khai thác hồ sơ EMR theo quy định. Họ có thể là các đối tượng sau:

(1) Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề tại cơ sở khám chữa bệnh: Có quyền xem hồ sơ bệnh án điện tử tại chỗ hoặc sao chép điện tử để phục vụ nghiên cứu hoặc thực hiện các công việc chuyên môn, kỹ thuật.

(2) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được xem hồ sơ bệnh án điện tử tại chỗ hoặc sao chép điện tử hoặc sao chép giấy có xác nhận của Thủ trưởng cơ sở khám chữa bệnh để phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền.

(3) Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh: Khi có yêu cầu nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điện tử hoặc bản tóm tắt hồ sơ bệnh án giấy, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác.

Việc tra cứu và tham khảo phải đảm bảo yếu tố bảo mật và sử dụng hồ sơ bệnh án đúng mục đích ban đầu.