BHXH TP. Hà Nội vừa ban hành Công văn số 2293/BHXH-VP, yêu cầu toàn hệ thống thực hiện đợt cao điểm 40 ngày nhằm kiểm soát chặt chẽ chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT). Hoạt động này nhằm ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ, đồng thời đảm bảo việc sử dụng kinh phí khám chữa bệnh được minh bạch và đúng mục đích.

Theo chỉ đạo, các phòng nghiệp vụ và BHXH cấp cơ sở  trực thuộc phải phối hợp chặt chẽ với cơ sở khám chữa bệnh để phân tích dữ liệu chi phí theo từng kỳ, làm rõ nguyên nhân tăng lượt khám, chi phí thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và tỷ lệ điều trị nội trú.

Việc đánh giá theo nhóm bệnh, mã bệnh giúp xác định kịp thời các bất thường để có biện pháp điều chỉnh phù hợp.

1. Xử lý nghiêm các dấu hiệu lạm dụng và trục lợi quỹ BHYT

Những trường hợp có biểu hiện lạm dụng, kê khống hồ sơ hoặc trục lợi quỹ BHYT sẽ bị đề nghị Sở Y tế kiểm tra; các trường hợp nghiêm trọng có thể chuyển cơ quan công an xử lý theo quy định.

BHXH Thành phố cũng yêu cầu các đơn vị rà soát khoản chi tăng bất thường, làm việc trực tiếp với cơ sở y tế để xác định nguyên nhân và nâng cao trách nhiệm trong công tác kiểm soát.

BHXH Hà Nội yêu cầu giảm tỷ lệ sử dụng biệt dược gốc, ưu tiên thuốc generic (nhóm 2-5) nhằm tiết kiệm chi phí. Những vật tư y tế giá cao như stent, vật tư chấn thương chỉnh hình, bộ bơm xi măng cột sống, bộ khớp háng… sẽ được kiểm soát chặt về chỉ định và quy trình sử dụng.

Các cơ sở y tế phải thực hiện cấp thuốc mãn tính theo đơn 2-3 tháng, đồng thời tái sử dụng vật tư theo đúng quy định tại Thông tư 04/2017/TT-BYT để hạn chế lãng phí.

2. Tăng cường kiểm tra đột xuất tại cơ sở khám chữa bệnh

Trong thời gian cao điểm, BHXH Thành phố sẽ triển khai kiểm tra đột xuất tại các bệnh viện và cơ sở y tế có chi phí tăng mạnh. Cán bộ BHXH sẽ được cử trực tiếp tại các cơ sở có tỷ lệ nội trú cao để giám sát quy trình khám chữa bệnh hàng ngày, nhằm bảo đảm đúng người, đúng thẻ, đúng chi phí.

Trường hợp hồ sơ ghi nhận điều trị nhưng người bệnh “vắng mặt” có thể bị xem xét là hồ sơ khống, và sẽ bị xử lý theo Điều 215, Bộ luật Hình sự.

BHXH thành phố Hà Nội yêu cầu các cơ sở y tế rà soát đầy đủ giấy phép hoạt động, nhân lực, số giường bệnh và hồ sơ thẩm định theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP và Nghị định 96/2023/NĐ-CP trước khi ký hợp đồng BHYT năm 2026. Cơ sở không đáp ứng điều kiện có thể bị tạm dừng ký hợp đồng.

3. Ý nghĩa và tác động của đợt cao điểm

Đợt cao điểm 40 ngày giúp minh bạch quỹ BHYT, hạn chế lãng phí và nâng cao trách nhiệm của cán bộ BHXH lẫn cơ sở y tế. Người tham gia BHYT được hưởng dịch vụ minh bạch hơn, giảm rủi ro hồ sơ sai sót, trong khi cơ sở y tế phải tuân thủ nghiêm ngặt quy trình, chỉ định và sử dụng vật tư y tế.

Doanh nghiệp và cá nhân cũng nên theo dõi dữ liệu BHYT trên VssID và cập nhật quy định mới để đảm bảo quyền lợi được thực hiện đầy đủ.

Phần mềm eBH là giải pháp kê khai bảo hiểm xã hội điện tử chuyên nghiệp do tổ chức IVAN Thái Sơn cung cấp, eBH giúp doanh nghiệp tối ưu hoạt động quản lý BHXH hiệu quả và cập nhật theo quy định mới nhất của BHXH Việt Nam. Nếu bạn cần hỗ thêm, vui lòng liên hệ Trung tâm HTKH 24/7 hotline 1900 558872 - 1900 558873 để được tư vấn miễn phí và giải đáp thắc mắc. 

Nguyệt Nga