Đơn đề nghị hưởng trợ cấp chế độ tai nạn là động là giấy tờ cần thiết khi người lao động làm thủ tục hưởng chế độ tai nạn lao động bảo hiểm xã hội theo quy định. Vậy mẫu đơn mới nhất hiện nay là mẫu nào? Hãy cùng EBH tìm hiểu trong bài viết dưới đây.

Mẫu 05A-HSB đơn đề nghị hưởng chế độ tai nạn lao động

1. Đơn đề nghị giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động là gì?

Đơn đề nghị giải quyết trợ cấp chế độ tai nạn lao động theo mẫu 05A-HSB là một văn bản quan trọng trong hồ sơ hưởng chế độ tai nạn lao động do người lao động lập để đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội chi trả trợ cấp tai nạn lao động theo quy định của pháp luật và quy định của BHXH Việt Nam.

Nội dung chính của đơn đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động bao gồm:

(1) Thông tin về bị tai nạn lao động: Họ và tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ nơi cư trú, số CMND/CCCD, mã số BHXH, số điện thoại liên hệ, ...

(2) Thông tin về vụ tai nạn lao động: Lần bị tai nạn, thời gian, địa điểm xảy ra tai nạn.

(3) Đăng ký hình thức nhận tiền trợ cấp tai nạn lao động.

1.1 Mẫu 05A-HSB mới nhất

Mẫu 05A-HSB ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/1/2019 là mẫu văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp (TNLĐ-BNN) mới nhất (đang áp dụng năm 2024) thay cho Mẫu số 05A-HSB theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH ngày 03/1/2014.

Mẫu 05A-HSB được sử dụng trong trường hợp người lao động bị TNLĐ-BNN lần đầu hoặc được giám định tổng hợp do đã bị tai nạn lao động nay tiếp tục bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp để đề nghị cơ quan BHXH chi trả chế độ TNLĐ-BNN.

Dưới đây là Mẫu số 05A-HSB Ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam.

1.1.1 Lấy mẫu đơn 05A-HSB ở đâu?

Người lao động có thể lấy mẫu đơn 05A-HSB ở những nơi sau:

(1) Tải về trực tuyến mẫu đơn trên Website Cổng thông tin điện tử của BHXH Việt Nam [Tại đây].

(2) Hoặc, bạn có thể đến trực tiếp cơ quan BHXH gần nhất để xin mẫu đơn 05A-HSB. Khi lấy mẫu đơn 05A-HSB, bạn cần lưu ý chọn phiên bản mẫu đơn mới nhất là mẫu ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam. 

1.1.2 Hướng dẫn điền đơn đề nghị hưởng chế độ tai nạn lao động

Sau khi đã có mẫu đơn 05A-HSB mới nhất, bạn nên in mẫu đơn ra giấy A4 và điền đầy đủ các thông tin theo hướng dẫn tại mục "Ghi chú" nằm bên dưới mẫu đơn đính kèm Quyết định 166/QĐ-BHXH hoặc bạn có thể tham khảo cách điền mẫu đơn 05A-HSB theo hướng dẫn bên dưới đây.

[1] Điền số CMND hoặc thẻ căn cước, nơi cấp và ngày cấp của thẻ.

[2] Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.

[3] Nếu bị tai nạn lao động (TNLĐ) lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự theo số lần bị TNLĐ.

[4] Ghi rõ số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của Biên bản điều tra TNLĐ; tên của Đoàn điều tra (cấp Trung ương, cấp tỉnh, cấp cơ sở) trong trường hợp bị TNLĐ hoặc số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của kết quả hội chẩn, giấy khám BNN, tên tổ chức hội chẩn hoặc tổ chức khám BNN trong trường hợp bị BNN.

[5] Đánh dấu "x" vào ô vuông để lựa chọn trường hợp bị TNLĐ. Có thể đánh dấu nhiều hơn một ô và phải đảm bảo đúng tính chất, hoàn cảnh của vụ tai nạn lao động.

[6] Được hiểu là trường hợp bị tai nạn khi thực hiện các công việc khác theo yêu cầu của người sử dụng lao động (NSDLD) hoặc người được NSDLD ủy quyền bằng văn bản trực tiếp quản lý lao động (theo điểm b khoản 1 Điều 45 Luật An toàn, Vệ sinh lao động 2015).

[7] Áp dụng trong trường hợp TNGT được xác định là TNLĐ: Ghi rõ số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của Biên bản điều tra TNGT hoặc của Biên bản khám nghiệm hiện trường và sơ đồ hiện trường vụ tai nạn; trường hợp không có Biên bản khám nghiệm hiện trường và sơ đồ hiện trường vụ tai nạn hoặc Biên bản điều tra TNGT thì ghi: Số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan công an xã, phường, thị trấn nơi xảy ra tai nạn và tên của cơ quan xác nhận.

[8] Đánh dấu "x" vào ô vuông để lựa chọn hình thức nhận tiền (lưu ý: Không lựa chọn nhận trợ cấp hàng tháng bằng tiền mặt tại cơ quan BHXH); trường hợp lựa chọn nhận qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ: Số tài khoản, tên ngân hàng mở tài khoản, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.

1.2 Quy trình nộp đơn đề nghị giải quyết trợ cấp chế độ tai nạn lao động

Bước 1: Người lao động lập đơn đề nghị giải quyết trợ cấp chế độ tai nạn lao động theo mẫu số 05A-HSB mới nhất.

Bước 2: Nộp đơn kèm theo bộ hồ sơ đề nghị giải quyết hưởng chế độ TNLĐ cho đơn vị sử dụng lao động.

Bước 3: Đơn vị sử dụng lao động kiểm tra, bổ sung (nếu cần) và chuyển hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi người lao động tham gia BHXH trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động.

Bước 4: Cơ quan BHXH tiếp nhận, thẩm định hồ sơ và ra quyết định giải quyết trợ cấp tai nạn lao động cho người lao động (trong vòng 06 ngày) theo quy định của Pháp luật.

Trên đây là những chia sẻ về mẫu đơn đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động theo mẫu số 05A-HSB mới nhất từ Bảo hiểm xã hội điện tử EBH. Nếu bạn cần hỗ trợ thêm xin vui lòng liên hệ cơ quan BHXH nơi bạn tham gia BHXH hoặc gọi điện thoại đến số tổng đài CSKH BHXH Việt Nam 1900 9068 (1000VNĐ/Phút) để được giúp đỡ.

T.P